腹腔镜手术头低脚高体位改良后对患者护理的影响

李 卓，田小荣，侯泽荣，王 宁，杨旺斌，郝俊有

（山西医科大学第二医院，山西 太原 030001）

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取腹腔镜下疝修补术和腹腔镜下阑尾切除术共60例。手术时间均为2小时内结束，患者均无任何并发症，年龄在18-60岁，男女不限，体重指数在18-22之间；选择气管插管，不能吸入麻醉；静脉给药统一为：咪达锉伦0.02mg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 mg/kg,术中以丙泊酚4-6mg/kg.h-1和瑞芬太尼8-10mg/kg.h-1静脉泵维持；术中不再追加肌松药；呼吸参数：潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，气道压力≤30mmHg；气腹压力统一为13mmHg。腹腔镜机器均为同一台奥林巴斯机器。

1.2 体位摆放方法

患者随机分成两组，每组30例。传统组: 采用头低脚高位20-30度，肩部用肩托固定，为A组；改良组:患者平卧位时先把上半身背板抬高20-30度，再取头低脚高位，再把腿板降低30度，取消肩托，呈倒中凹卧位，为B组。

1.3 观察指标：

监测插管后气腹前（T0），气腹后调至所需体位后5min(T1)、15min（T2)、30min(T3)、60min(T4)时对呼末二氧化碳（PETCO2）、气道压（Paw）、脑氧饱和度及术后回访有无神经损伤、肩背部疼痛麻木以及眼睑水肿等。

1.4 统计学处理

采用 SPSS13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差(±s)表示，多组采用单因素方差分析，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

患者在监测中，所有时间点脑氧饱和度都在67-72%左右，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在气腹前PETCO2和Paw差异无统计学意义P〉0.05。在气腹后5min、15min、30min、60min明显升高，手术时间越长，A组较B组PETCO2、Paw值越高（P＜0.05），有统计学意义（见表1）。术后回访患者神经损伤、肩背部疼痛麻木及眼睑水肿例术，A组发生率高于B组（P＜0.05）有统计学意义（见表2）。

表1 各时间点PETCO2、Paw和脑氧饱和度的变化（±s）

表1 各时间点PETCO2、Paw和脑氧饱和度的变化（±s）

Paw 脑氧饱和度A组 B组 A组 B组 A组 B组T0 32.23±0.76 32.44±0.58 14.39±0.82 14.46±0.67 70.23±0.49 69.58±0.94 T1 37.39±1.12 36.38±1.43 18.77±0.79 16.59±0.85 69.49±0.87 69.64±0.79 T2 41.50±1.24 37.88±0.75 20.03±0.87 17.99±0.43 71.68±0.87 70.59±0.88 T3 43.08±0.91 38.18±1.23 22.75±1.06 18.36±0.77 68.26±0.46 69.69±0.71 T4 45.07±0.69 39.99±1.74 24.85±0.87 20.09±1.65 69.42±0.94 70.88±0.88 PETCO2

A组与B组比较，P E T C O 2、P a w具有统计学意义（P＜0.05），脑氧饱和度无统计学意义（P＞0.05）。

表2 术后回访患者神经损伤、肩背部疼痛麻木及眼睑水肿的例术

3 讨 论

腹腔镜手术日益盛行，但腹腔镜下头低脚高的特殊体位会对患者的呼吸、循环功能和血液动力学产生影响。而手术体位是患者被迫采取的一种姿势，既要使患者舒适安全无并发症，又要充分暴露术野，便于医师操作，不影响呼吸循环功能[1]。

3.1 传统体位引起的并发症以臂丛神经损伤为主，与手术时间长、使用肩托不当有关。改良后体位上半身背板抬高20-30度，就可以淘汰肩托，避免臂丛神经的损伤。

3.2 传统体位可引起肩背部疼痛麻木，也是腹腔镜术后常见的并发症，多发生在术后1～2d， 3～5d可自然消失[2]，是患者身体重力长时间集中在肩部与肩托受力点上而引起的。改良后体位减轻了身体向下的重力，并取消肩托，此并发症得到控制。

3.3 患者在全麻状态下,交感神经、运动神经原阻滞 ,下肢血管扩张 ,肌肉松弛 ,血液淤积。头低脚高位后,大量的下肢血液回到心脏 ,使心脏前负荷在短时间内急剧增加 ,可诱发心力衰竭[3]。改良后体位减少了此现象的发生。

3.4 腹腔镜手术中随着气腹时间增加，腹内压升高，膈肌上升，肺顺应性降低，体内二氧化碳分压逐渐升高，眼内压随之上升[4]。且腹膜对二氧化碳有很强的吸收作用，其浓度上升会引起血管扩张，静脉血淤流，眼内压上升。再者，头低脚高位时，血液涌向头部，面部静脉压会骤然升高，静脉淤血，房水难以排除，与气腹的双重作用会直接引发眼结膜水肿[5]。适当抬高患者头部，静脉回流血液和房水排除率增加，眼内压降低，能有效改善眼结膜水肿的发生[6]。

3.5 腔镜手术时二氧化碳气腹可使腹腔容积增加，腹内压上升，膈肌上移固定，胸腔容积缩小，胸内压增高，胸廓扩张受限。在全麻作正压通气时，气道压会明显上升，当患者再处于头低脚高位时，腹腔静脉的血会挤压致胸腔静脉，使通气/血流比例失调，肺通气下降，潮气量减少，导致高碳酸血症[7]。改良后体位有效地控制气腹二氧化碳的流量，减少了此类并发症的发生。

综上所述,改良后体位可以预防和减少传统手术体位引起的并发症,有效地提高手术安全性。而且改良后体位安置方便，有利于暴露术野，提高稳定性，方便操作，提高了手术效率。