单中心18例经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的短期疗效及经验总结

郑锐滨，吴德庆，李 勇

(1.广东省人民医院，广东 广州，510080；2.汕头大学医学院)

经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)是由 Sylla等[1]于 2010年首次报道，此后，此术式在全球得到开展，国内专家共识已就其手术适应证进行了规定。TaTME既保证了远端切缘阳性率也保证了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的完整性，目前已有相关研究对其近期疗效进行了分析，但暂时未详细总结其手术步骤。我中心经过18例手术，正逐渐形成自己的操作规范，现回顾分析广东省人民医院为18例中低位直肠癌患者行TaTME的临床资料，探讨其近期疗效，并总结术中难点，希望能提供一定的借鉴经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2017年7月1日至2018年12月31日广东省人民医院为18例中低位直肠癌患者行TaTME的临床资料。其中男 13例，女5例；35～75岁，平均(55.38±11.62)岁；BMI 16.34～ 29.06 kg/m2，平均(21.36±3.09)kg/m2。术前均行肠镜、CT或MR评估肿瘤大小、分期、距肛缘距离、有无转移等。术前评估肿瘤距肛缘的距离为4～7 cm，均未见远处转移，其中8例患者术前行新辅助治疗，术前评估均未出现远处转移，患者及家属均知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组 麻醉后患者平卧取人字位，常规消毒铺巾。脐上做弧形切口，穿刺Trocar，置入腹腔镜探查，分别于左、右锁骨中线脐水平及其下4横指处做切口，穿刺Trocar，置入操作钳。切开乙状结肠系膜右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠陷凹，认清左侧输尿管及左侧生殖血管的走向并保护。继续向左侧分离乙状结肠系膜至Toldt间隙，左翻乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部腹膜剪开，并向盆腔延长至直肠陷凹，向右分离盆腔腹膜，于右侧切口汇合。用生物夹夹闭肠系膜下动脉，结扎束离断肠系膜下动脉。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁，分离直肠前壁，将直肠前后、左右均分离至腹膜返折处。

1.2.2 经肛门组 患者取截石位，碘伏冲洗直肠，肛门牵开器牵开肛门，标尺测量肿瘤距肛缘距离，同时距肿瘤下缘2 cm处用电刀标记预切线。距肿瘤下缘约2 cm用PPH 2-0普理灵W8977缝合线进行荷包缝合隔绝肿瘤。距荷包缝合处0.5～1.0 cm处切开直肠后侧肠壁，进入Toldt间隙，沿直肠周围间隙向两侧分离。分离直肠前壁与前列腺/阴道之间的间隙，分离两侧神经血管束。将直肠肿物经肛门或经辅助切口拖出，距肿瘤上缘约10 cm处离断肠管，置入抵钉座。远端肠管荷包缝合，再次评估结肠系膜无扭转后完成吻合。见图1～图9。

图1 使用马蹬架将患者摆为截石位

图2 用肛门牵开器牵开肛门

图3 将Gel port置入肛门，建立气腹

图4 直尺测量肿瘤距肛缘的距离

图5 距肿瘤下缘2 cm处行荷包缝合并作预切线

图6 切开直肠纵行肌后进入Toldt间隙时的骶骨直肠韧带

图7 分离两侧血管神经束时被牵拉成“＞”以及”＜”形状

图8 分离两侧血管神经束时被牵 拉成“＞”以及”＜”形状

图9 气腹管之间添加一橡皮手 套，缓冲气腹

1.3 随访 本研究根据勃起功能障碍国际评分表随访男性患者性功能，该表共分为5个评分项目：(1)对阴茎勃起及维持勃起信心如何；(2)收到性刺激后有多少次阴茎能坚挺地进入阴道；(3)阴茎进入阴道后有多少次能维持阴茎勃起；(4)性交时保持阴茎勃起至性交完毕有多大困难；(5)尝试性交有多少时候感到满足；均采用0～5分进行评价，总分25分，≥22分为勃起功能正常，12～21分为轻度勃起功能障碍，8～11分为中度勃起功能障碍，＜8为重度勃起功能障碍。

2 结 果

18例TaTME均在腹腔镜下成功完成，15例(83.3%)患者行预防性造口；手术时间平均(173.89±56.92)min，术中出血量 20～150 mL，平均(67.22±37.230)mL；术中测量肿瘤下缘距肛缘距离4～7 cm，平均(5.36±0.80)cm；切除标本肿瘤下缘距切缘1.5～3.3 cm，平均(2.14±0.55)cm；术后住院 5～17 d，平均(8.61±3.87)d，住院费用 43 691.42～86 751.61元，平均(67 955.88±12 733.19)元；术后病理淋巴结获取数量4～18枚，平均(11.17±4.22)枚；术后进食时间1～6 d，平均(2.17±1.62)d；引流管拔除时间 4～15 d，平均(6.39±2.57)d。男性患者术后性功能评分5～23分，平均(12.62±6.81)分。2例出现吻合口漏，未行手术治疗，经保守治疗后患者顺利出院。

3 讨 论

结直肠恶性肿瘤占所有恶性肿瘤发病率的第3位[2]，并呈逐年增高趋势。直肠癌的治疗是以根治性手术治疗为主，放化疗作为辅助的综合性治疗。对于局部进展期中低位直肠癌，主要的根治性术式有Dixon及Miles，但对于肿瘤过大、男性、肥胖及骨盆狭窄的患者，Dixon存在远端切缘及直肠系膜完整性难以保证的问题，Miles术式因无法保肛，对患者的生活质量造成很大影响。同时，对于肥胖、肿瘤巨大、骨盆狭窄、前列腺肥大的男性中低位直肠癌患者，腹腔镜手术存在肿瘤远端切缘难以保证的问题[3]。因此，外科医生希望寻求一种在保肛的前提下能同时解决这两方面问题的手术方式，在保证肿瘤根治的前提下，最大可能地降低肿瘤局部复发率。早在2010年Sylla等[1]就已报道了TaTME，自下而上施行TME，解决了肿瘤远端切缘的问题。此后，各个国家开始了对TaTME的研究。2012年我国学者张浩等[4]开展了完全TaTME的研究，将微创推向极致。目前COLORⅢ[5]临床试验已证实，TaTME肿瘤学疗效相较腹腔镜TME具有优势，然而对于远期疗效仍需进一步评估，也暂时未有临床试验对完全TaTME与腹腔镜辅助下TaTME进行对比分析。虽然在《直肠癌经肛门全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南(2017版)》[3]中指出，TaTME治疗直肠癌的适应证限于中低位直肠癌及男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径＞4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者，TaTME存在优势。然而，对于初学者或处于学习曲线内，选取非肥胖患者可能降低手术难度，同时更好地度过学习曲线，这在本中心也有一定体现。本研究选取我中心18例腹腔镜辅助TaTME进行分析，患者BMI平均(21.36±3.09)kg/m2，前6例患者相对后面的患者BMI高，手术时间也相对较长，手术例数达到10～12例时，手术时间维持在120 min左右，康亮等[6]的研究认为，TaTME手术的学习曲线约为30例。目前文献报道[7-8]，开腹TME的学习曲线约为50例，腹腔镜TME为30～50例，我科结直肠癌手术治疗已开展多年，积累了足够的经验，目前虽然处于学习曲线阶段，但可能已逐渐趋于平缓与稳定阶段。因此，我们认为，手术开展初期，各中心可选取BMI相对较低的中低位直肠癌患者，这样能充分降低手术难度，更好地度过学习曲线。

本研究中2例患者出现吻合口漏，术前均行新辅助治疗，其中1例行回肠预防性造口，另1例未行预防性造口，2例患者均未行手术治疗，经保守治疗后顺利出院。虽然吻合口漏与多种因素相关，文献报道[9]，术前新辅助治疗是吻合口漏的危险因素，而预防性造口是吻合口漏的保护措施。因此，笔者认为，对于吻合不满意，预防性造口可起到保护作用。

此外，目前对直肠恶性肿瘤术后患者性功能的相关研究并不多，尤其TaTME术后性功能评价的研究。本研究根据勃起功能障碍国际评分表进行随访，结果显示，男性患者性功能评分为(12.62±6.81)，属于轻度勃起功能障碍；术后患者拔除尿管后均能排尿，且无一例发生尿管重插，术后1个月均未出现尿潴留等情况。根据目前对TaTME术后患者泌尿性功能的研究[10-12]，尿潴留的比例约为10%，勃起功能下降比例也约占10%。因此，TaTME术后对患者性功能及泌尿功能影响较小，这可能意味着TaTME能比较好的保护盆腔神经，降低尿潴留发生率，对性功能有较好的保护。但目前尚缺乏关于TaTME术后患者泌尿功能及性功能等方面的大型研究，也无腹腔镜TME与TaTME在泌尿功能、性功能方面的对比研究。因此，我们期待更多关于TaTME生活质量的研究。

我科施行18例TaTME，对术中存在的困难及经验进行总结：(1)荷包缝合质量是手术的一个重点，满意的缝合能避免肠内容物外漏后污染手术视野，从而避免干扰手术操作。同时，能对肿瘤进行隔绝，避免气腹进入肠道内，造成肠道胀气，进而对腹腔镜组造成干扰。我们的经验是进行荷包缝合时，采用PPH 2-0普灵W8977缝合线进行全层缝合，同时进针在上一针出针口位置，保证封闭肠腔，同时打结至少需10～20个外科结，这不仅能防止结脱落，同时也能形成一“尾巴”(图5)，术中能进行牵拉。(2)气腹压力不稳定，由于传统气腹机存在脉冲式充气，容易造成操作平面不稳定，因此，本中心的经验是在气腹管中间加入橡胶手套(图9)，通过橡胶手套缓冲气腹机脉冲充气引起的操作平面不稳定。此外，操作时如果出现气腹压力不足等情况，可置入纱布，用纱布将直肠支撑起来，暴露操作术野。(3)切开直肠纵行肌，进入Toldt间隙后，不急于切断肛尾韧带，从直肠两侧约5点、7点方向分离。这样做的原因是5点、7点钟方向较疏松，便于操作，同时，肛尾韧带可作为标志，避免走行层次错误(图6)。(4)直肠前壁与前列腺或阴道等间隙多较疏松，同时前壁距腹膜返折较近，因此分离过程中需要注意的是避免过早打开腹膜返折，以免导致盆腔压力不稳定，使经肛门组操作困难。(5)分离两侧血管神经束是TaTME的难点之一，由于术中牵拉，容易形成“＞”、“＜”这样的形态(图7、图8)，操作中应尽量靠近直肠系膜侧进行分离，否则容易造成血管神经束损伤，导致术中出血。(6)行第2个荷包缝合时，应尽可能全层缝合，这样才能在吻合时保证吻合口完整。但如果吻合不满意可经肛门进行缝合加固。目前，本中心通过对手术室护士进行规范化培训，力求医护一体化，每个步骤都有自己的规范，力求尽早度过学习曲线的同时，也希望能给新开展TaTME的中心带来一定经验。

综上所述，TaTME治疗中低位直肠癌在技术上是安全、可行的，各中心在腹腔镜TME治疗中低位直肠癌方面均有一定基础，因此，我们相信手术操作视野的转换不会限制TaTME的开展。但开展初期，我们建议在腹腔镜辅助下进行，以尽早度过学习曲线。虽然TaTME的适应证是针对肥胖患者，但在学习曲线内时，尽可能选取BMI相对较小的患者，也许能降低手术难度，确保手术的安全进行。目前由于各中心TaTME开展时间仍较短，其远期疗效仍待多中心数据及后期随访进一步评估。