左侧化脓性阑尾炎合并盲肠游离1例报告

暨南大学附属第一医院 黄金炼，潘京华，丁 晖，潘运龙

异位阑尾炎临床较少见，同时因缺乏典型的临床特征，容易误诊。其中左侧阑尾炎由于无典型的临床表现，同时合并盲肠游离的病例比较罕见。本文报道左侧化脓性阑尾炎合并盲肠游离1例，分析其临床特征及诊治特点，同时检索国内外相关文献总结经验，为异位阑尾炎的诊治提供参考。患者女，72岁，因“左下腹痛3周余”于2018年6月4日入院，无手术史。查体示：腹平软，左下腹压痛，无反跳痛，未扪及包块。直肠指检提示：膝胸位9点方向距肛门6 cm处触及一圆形隆起，直径约1 cm，质地较韧，边界清。肛窥检查提示：膝胸位9点方向距肛门6 cm见一圆形隆起，直径约1 cm，表面无溃疡出血。CA125：50.50 U/mL(正常值＜35 U/mL)。经阴道彩超提示左卵巢内见一囊性暗区，大小约7 mm×7 mm×7 mm(图1)。盆腔MR考虑为卵巢癌(图2)；肠镜示：直肠距肛门约6 cm见一隆起，直径约1.2 cm，表面糜烂(图3)，活检病理提示：炎性病变。于2018年6月13日在插管全麻下行腹腔镜探查，术中见：盲肠游离，回盲部游离、异位于左下腹，与左侧卵巢阔韧带粘连、包裹，形成大小约2.0 cm×2.5 cm的包块。分离粘连，顺结肠带寻及阑尾，阑尾充血水肿，表面伴有脓苔(图4)，遂行阑尾切除术，术程顺利，切除阑尾后术中直肠指检确认直肠隆起消失。术后病理结果：化脓性阑尾炎。

讨 论 阑尾是细长弯曲的盲管，主要位于腹部右下方，盲肠与回肠之间，根部连于盲肠后内侧壁，远端为游离盲端，因受系膜等影响，活动度很大，因此阑尾可伸向腹腔的任何方位。如个体胚胎发育异常，阑尾可滞留于腹腔的任何部位。

左侧阑尾炎临床少见，出现时往往合并全内脏转位、先天性肠旋转不良、结肠游离、阑尾过长等多种解剖异常。全内脏转位系先天性染色体隐性遗传引起的腹部与胸腔脏器反位，可表现为胸部、腹部器官的完全转位、部分转位或仅1个器官转位[1]。在普通人群中的发生率为0.001%～0.01%，在急性阑尾炎中并发全内脏转位的比例为0.016%[2]。先天性肠旋转不良主要发生于胎儿期，因肠系膜上动脉轴线的肠原始循环未旋转或不完全旋转而出现[3]。而结肠游离可分为升结肠游离与盲肠游离，其中升结肠游离系肠返回腹腔受阻或失常所致升、降结肠系膜的形成及胚胎期的系膜未完全消失引起[4]，盲肠游离是发育过程中盲肠未被固定至后腹壁，与末端回肠一起成为游离肠绊造成的[4-5]。直肠隆起性病变泛指直肠黏膜与黏膜下组织的肿瘤，以及直肠邻近脏器病变压迫引起的隆起，临床较常见，但因为存在恶变风险，需早期诊断与治疗[6-7]。

本例患者主要合并盲肠游离，无手术史。存在盲肠游离时，阑尾可随盲肠在腹腔内随体位变化呈游走状，阑尾位置不固定，因此临床特点不同于正常位置的阑尾炎。同时，结合患者直肠指检及肠镜结果得出，患者直肠隆起主要为邻近脏器病变压迫所致，其原因是回盲部与左侧卵巢阔韧带形成粘连，并压迫直肠，使直肠内形成局部隆起。其中术前肠镜活检病理提示为炎性病变，切除阑尾后术中直肠指检确认直肠隆起消失，这两点可进一步证明。

左侧阑尾炎在诊断方面有一定困难，为进一步明确诊断，可依靠仔细的体格检查，以及超声、CT等检查手段来提高准确性。全内脏转位在全面体格检查、常规X线平片、超声等检查下均不难被发现，当有转移性左下腹疼痛及左侧反麦氏点压痛、排除其他疾病时，应考虑左下腹阑尾炎。然而，先天性肠旋转不良的诊断较困难。CT、钡灌肠对先天性肠旋转不良、全内脏转位的诊断敏感性均较高，诊断困难时，还可依靠腹腔镜检查进行诊断。

图1 左卵巢内见一囊性暗区(箭头所示)

图2 左侧附件区见一不规则的实性肿块影(箭头所示)

图3 直肠距肛门约6 cm处见一隆起

图4 分离左侧阔韧带粘连，顺结肠带寻及阑尾(箭头所示)

综上所述，通过此次临床病例报告及文献复习，我们认识到左侧阑尾炎误诊率较高，仅通过临床表现往往难以诊断，因此其诊断应借助于临床症状、相关辅助检查，诊断不明确时，腹腔镜探查可作为鉴别诊断的理想手段。