腹腔镜胃癌扩大根治术与开腹手术的对比研究

姚国良

(河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳，471000)

得益于诊断技术的提高，在日本早期胃癌占有较大比例[1]，这使得日本最早开展腹腔镜胃癌根治术，并得到迅速发展[2]。目前，腹腔镜早期胃癌根治术已被写入日本胃癌诊疗指南。但面对更多的进展期胃癌，腹腔镜技术是否仍具有相对优势目前尚不能确定。尽管已有部分针对进展期胃癌的研究出现，而且腹腔镜胃癌根治术的优势依然存在，但所涉及的病例主要为T2～4a期患者[3-5]。T4b期患者手术时需联合脏器切除，难度大，风险高，腹腔镜技术是否同样安全、有效，目前极少见相关研究报道。我们在积累了一定的腹腔镜进展期胃癌根治手术经验后，初步尝试对T4b期胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用回顾性对比研究的方法。收集2013年1月至2017年12月于我院就诊的胃癌患者。本研究得到河南科技大学第一附属医院伦理委员会的支持。因截至目前，尚无临床指南推荐腹腔镜胃癌根治术用于治疗进展期胃癌，尤其T4b期胃癌，我们对入组标准进行了严格限制。入组标准为术前经病理确诊为胃癌；患者18～65岁；美国东部肿瘤协助组(Eastern cooperative oncology group，ECOG)评分在0～1分；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)评分在1～2分；根据 NCCN指南及日本胃癌诊疗规范，术前可切除性评价需根据增强CT和/或增强MRI评价，术前检查提示肿瘤侵犯脏器局限在1～2个。满足上述标准的患者，充分告知腹腔镜胃癌根治术可能的风险及优势，由患者家属决定是否行腹腔镜胃癌根治术。排除标准为急诊手术(胃癌合并出血或穿孔)、N3阳性、远处转移、肠系膜根部有侵犯、腹腔干被肿瘤或淋巴结包绕、术前检查提示有三个及以上脏器受肿瘤侵犯。由于我们尚未开展腹腔镜半肝切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术，因此，需联合半肝切除或胰十二指肠切除的患者也被排除。2例患者于腹腔镜手术中因显露困难、出血等原因被迫中转开腹，这2例也未纳入本研究；另有4例患者腹腔镜手术中发现无周围脏器侵犯，因此也被排除。为减少偏倚，患者的基线指标综合考虑了性别、年龄、BMI、肿瘤大小、ECOG评分、ASA评分、病理类型、N分期、胃切除范围、联合脏器切除及新辅助化疗情况。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 年龄(岁)性别(n)ASA评分(n)ECOG评分(n)病理类型(n)男 女BMI(kg/m2)肿瘤直径(cm)Ⅰ Ⅱ0 1中高分化腺癌 低分化腺癌腹腔镜组 52.7±9.8 13 8 23.5±8.2 5.3±3.2 4 17 15 6 10 11开腹组 57.4±13.9 23 10 22.7±10.8 6.1±4.5 7 26 23 10 21 12 t/χ2值 0.478 0.473 0.317 0.656 0.474 0.476 1.331 P值 0.732 0.569 0.862 0.496 0.568 0.571 0.273

续表1

1.2 手术方法及围手术期处理 术前必须经病理确诊，5孔法施术。脐部穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，置入腹腔镜，探查腹腔，确认无肝转移或腹膜转移后行D2淋巴结清扫。术中始终遵循“先易后难”的原则，逐步显露术野。先处理受侵犯的脏器，以改善术野的显露。累及脾脏时，先离断脾动静脉、脾膈韧带，以利后续术野的显露。累及胰体尾时，先切除胰体尾+脾脏，可使胃切除术更加容易；侵犯横结肠或肝左外叶时，同样先行切除横结肠或行肝部分切除，以获得更好的手术野。胃的切除范围由肿瘤位置决定，肿瘤位于胃窦、幽门时，行远端胃大部切除术；而位于胃体、胃底或贲门时，行全胃切除术，不常规切除胆囊。开腹手术一般采用上腹部正中切口或上腹部“L”形切口，手术过程也同样遵循上述策略。远端胃切除术后采用毕Ⅱ式重建消化道。全胃切除后采用Roux-en-Y重建消化道。贫血或营养不良的患者，术前常规纠正贫血、营养支持。不论患者是否存在呼吸功能异常，常规予以至少2 d的呼吸功能锻炼(吹气球)。肿瘤累及结肠的患者，术前常规行肠道准备。根据快速康复外科原则，患者不常规留置胃管；术后24 h开始少量进水；术后第2天予以少量流质饮食，并鼓励患者积极下床活动；排气后予以半流质饮食。患者可进食半流质饮食并自行活动、无并发症发生时可考虑出院。根据NCCN指南，建议术前行4个周期的新辅助化疗，化疗方案为XELOX(奥沙利铂+卡培他滨)。充分告知术前化疗的必要性后，由患者家属决定是否进行术前化疗，并签署知情同意书。4个周期的新辅助化疗后休息4周，再次复查胃镜、上腹部CT和/或MRI，并限期手术。术后化疗同样采用XELOX方案，于术后6周开始。

1.3 评价指标 主要评价指标为手术并发症发生率(包括手术相关并发症、非手术相关并发症)，获得淋巴结数量；次要指标包括手术时间、术中出血量、切口长度、术后疼痛(采用视觉模拟评分法)、术后肠功能恢复时间、住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究共纳入54例患者，其中腹腔镜组21例，开腹手术组33例。两组患者临床资料差异无统计学意义，见表1。两组手术相关并发症发生率(5/21 vs.8/33，P＝0.563)差异无统计学意义；吻合口相关并发症是胃癌术后最主要的并发症，其中以吻合口漏最为严重，本研究中两组均无吻合口漏发生；两组各有1例患者出现吻合口出血(1/21 vs.1/33，P＝0.631)，均表现为胃管内出现暗褐色引流液，予以止血、制酸治疗后逐渐好转，未再次手术。腹腔镜组未发生吻合口狭窄，开腹组1例患者出现吻合口狭窄(0/21 vs.1/33，P＝0.421)，患者主要表现为术后3个月逐渐出现进食不畅，伴呕吐。胃镜检查提示吻合口瘢痕形成，吻合口狭窄，予以扩张后好转出院，随访过程中未再次出现吻合口狭窄表现。术后共5例患者出现腹部切口感染，其中开腹组4例，腹腔镜组1例，但两组切口感染率(1/21 vs.4/33，P＝0.347)差异无统计学意义。两组共发生胰瘘5例，其中腹腔镜组3例，开腹组2例，患者均表现为引流液淀粉酶升高，未引发其他并发症。根据国际胰腺外科学组分级标准[6]，5例胰瘘均属生化漏；两组胰瘘发生率(3/21 vs.2/33，P＝0.569)差异无统计学意义。两组均未发生胆漏。非手术相关并发症主要为肺炎、下肢静脉血栓形成；两组中各有2例发生非手术相关并发症，两组(2/21 vs.2/33，P＝0.638)差异无统计学意义。两组术中清扫淋巴结数量、术中出血量差异无统计学意义，腹腔镜组手术时间长于开腹手术，但腹部切口更小、术后疼痛更轻、肠功能恢复更快、住院时间更短。见表2、表3。

表2 两组患者手术相关指标的比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标的比较(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)切口长度(cm) 疼痛评分 清扫淋巴结数量(n)肠功能恢复时间(d)术后住院时间(d)腹腔镜组 244.2±73.5 205.1±114.8 9.8±3.4 3.8±2.3 26.3±11.5 2.7±1.4 7.3±2.1开腹组 197.2±47.3 150.7±87.5 20.3±5.1 7.4±2.5 31.6±13.2 4.1±1.8 10.7±2.9 t/χ2值 2.785 1.904 3.251 2.427 0.413 2.265 2.681 P值 0.007 0.067 0.002 0.027 0.787 0.035 0.013

表3 两组患者并发症的比较(n)

3 讨 论

1994年日本学者Kitano首次报道了腹腔镜胃癌根治术[7]，此后，腹腔镜胃癌根治术得到了快速发展，目前，腹腔镜早期胃癌根治术已被写入日本胃癌诊疗指南，腹腔镜技术在早期胃癌中的优势地位已得到广泛认可。然而，更多的患者就诊时已是进展期，能否行腹腔镜手术目前仍不确定。由于腹腔镜胃癌根治术的普及，越来越多的医师开始了进展期胃癌的临床研究，不断有新的腹腔镜进展期胃癌根治术被报道。大部分学者认为，腹腔镜技术用于进展期胃癌仍可使患者获益[8-10]。几个大型的临床研究已顺利开展，短期结果表明，腹腔镜进展期胃癌根治术仍具有明显优势[11-13]。目前大部分腹腔镜进展期胃癌根治术所涉及的患者均为T2～4a期[11-12]，而对于T4b期患者，腹腔镜胃癌根治术是否具有同样优势，仍不确定。

相较T2～4a期患者，T4b期患者术中暴露更加困难。不能获得足够的视野容易导致术中出血，同时影响淋巴结的清扫，严重时被迫中转开腹。开展初期我们就有2例患者被迫中转开腹。肿瘤同时侵犯多个脏器会使手术难度极大提高，术中出血风险增加。完善的术前检查，尤其增强CT及MRI检查，可有效发现肿瘤的外侵情况，对术式选择非常有益。术前我们常规行增强CT、MRI检查，以评估肿瘤的外侵情况及可切除性。我们发现，对于同时存在多个脏器侵犯的患者，腹腔镜手术难以获得有效的术野，手术风险会明显增加，因此，考虑到手术安全性，我们限定肿瘤外侵脏器数量为1～2个。为了获得更好的手术视野，我们遵循“先易后难”的原则，逐步切除受侵犯的脏器，以获得更好的手术视野，从而降低手术风险。肿瘤侵犯脾脏时，先行离断脾动静脉、脾膈韧带，以更好地显露胃后壁，既降低了手术风险，也使淋巴结清扫更加容易、彻底；肿瘤侵犯胰体尾时，先行离断胰体，可充分显露腹腔干，彻底清扫11组淋巴结。先行切除受侵犯的结肠、肝脏，同样可获得更好的手术视野，也使淋巴清扫更为顺利。

我们的初步经验显示，腹腔镜胃癌根治术治疗T4b期胃癌患者同样安全、有效。尽管腹腔镜手术的手术时间较开腹手术长，但术中出血量、术后并发症并无增加，这与其他进展期胃癌的研究结果一致[11]。尽管，部分研究认为腹腔镜手术的出血更少[14]，但所纳入的病例主要为T2～4a期患者，手术显露相对容易，更适合行腹腔镜手术。作为短期研究，我们没能获得患者的生存数据，因此，不能评价腹腔镜胃癌根治术治疗T4b胃癌患者的长期疗效。我们发现，腹腔镜胃癌根治术中获得的淋巴结数量并不少于开腹手术。尽管部分研究认为，开腹手术更具优势[14-15]，但我们认为只要遵循“整块切除”的原则，获取的淋巴结数量就不应该有差异。本研究中腹腔镜技术的优势同样得到了体现[16]。腹腔镜组患者腹部切口更短，一定程度上减轻了术后疼痛，从而使患者可更早的开始活动，肠功能恢复也更快，可更快开始进食，更早达到出院标准，缩短住院时间。作为回顾性研究，难免会有选择偏倚，这或许会一定程度地影响结果。

综上所述，腹腔镜胃癌根治术治疗T4b期胃癌患者安全、有效，可获得一定优势。