吲哚菁绿荧光成像在腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫中的应用

郑朝辉，涂儒鸿，林建贤

(福建医科大学附属协和医院，福建 福州，350001)

淋巴结转移是胃癌最主要的转移方式之一，手术切除是目前治疗胃癌的主要方法。对于无远处转移的患者，胃癌根治术除了获得阴性切缘外，系统、充分的淋巴结清扫也是必须的，包括进展期胃癌的标准D2淋巴结清扫及较早期胃癌患者的D1/+淋巴结清扫[1-2]。充分的淋巴结清扫利于胃癌的准确分期，目前国际抗癌联盟(UICC)与美国国家综合癌症网络(NCCN)指南均要求胃癌根治患者淋巴结清扫应至少15枚以上，而且近年研究表明，更多的淋巴结清扫数量不仅利于准确的胃癌淋巴结分期，而且能提高患者的远期预后[2-7]。因此，术中彻底清扫胃周淋巴结，提高淋巴结检出数量对患者的准确分期、后续治疗方案的选择及预后的改善具有重要意义。

吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)近红外光成像技术作为一种新的外科导航技术在乳腺癌、非小细胞肺癌等肿瘤前哨淋巴结清扫定位上取得了较肯定的效果，但受显影技术所限，既往研究主要集中在淋巴结引流模式及前哨淋巴结方面[8-12]。近年随着ICG荧光成像技术的成功应用，学者们发现，ICG近红外光成像具有更好的组织穿透性，在可见光下能较其他染料更好地识别肥厚脂肪组织内的淋巴结，使ICG荧光成像引导腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫成为一个新的探索方向[13-15]。

1 ICG应用于胃癌根治术中的适应证与禁忌证

ICG荧光成像引导腹腔镜胃癌根治术的适应证、禁忌证与传统腹腔镜胃癌根治术一致。对于早期胃癌患者，可成为常规术式之一；对于进展期胃癌患者，可作为临床探索性研究。由于腹腔镜手术可能因操作不当使癌细胞脱落至腹腔、影响腹腔局部免疫、改变腹膜结构等，增加腹腔肿瘤播散及切口种植转移的几率，因此对于胃癌伴浆膜层受侵面积＞10 cm2、淋巴结转移灶融合包绕重要血管、肿瘤与周围组织器官广泛粘连浸润的患者，目前不宜行ICG荧光成像引导腹腔镜手术[16-18]。

2 ICG在胃癌根治术前应用的规范

临床应用中，ICG的注射剂量、部位、时间尚无统一标准。ICG注射剂量不足，淋巴结显影不清；过强的荧光显影也不利于淋巴管、淋巴结的辨认。目前大部分学者推荐黏膜下ICG注射，也有学者采用浆膜下注射法[11]。文献报道中多选取肿瘤四周作为注射部位，除模拟肿瘤的淋巴引流外，还具有标记肿瘤位置、保证足够手术切缘的作用[19]。有研究表明，术中内镜下ICG注射与术前1 d注射相比，在前哨淋巴结显影方面准确性更低，且ICG在胃周淋巴管内的引流需要一定时间，因此术中ICG注射会延长手术时间，且胀气的肠管可影响手术操作，因此，更多的术者选择于术前1 d注射[11，19]。此外，也有研究表明，术前3 d内注射ICG均具有较好的淋巴结显影效果[11]。笔者经过摸索认为，术前24 h内在常规胃镜下于肿瘤原发灶周围3、6、9、12点4处黏膜下注射1.25 mg/mL的ICG 0.6 mL，共2.4 mL、3 mg，可取得较好的术中显影效果。

3 ICG在胃癌根治术中应用的临床疗效

由于胃的解剖层面较多，血供丰富，而腹腔镜手术技术难度相对较大，淋巴结清扫较为困难，尤其BMI较高的患者中，腹腔镜胃癌淋巴结清扫难度大[20]。ICG荧光成像引导胃癌根治术具有体内成像、实时成像的特点(图1～图3)，使术者能在更近距离、更接近生理条件下观察胃周淋巴结，并精确定位淋巴结，实时引导手术操作，具有一定优势。Kwon等[19]进行了一项对比ICG引导淋巴结清扫与标准胃癌根治并淋巴结清扫的研究，结果显示，ICG引导组不延长手术时间，不增加术中出血量，具有与传统腹腔镜胃癌根治术相似的近期疗效及术后并发症发生率，且能获取更多的淋巴结数量(48.9 vs.35.2，P＜0.01)；进一步分层分析提示，ICG 组 No.2、6、7、8、9组淋巴结的清扫数量多于传统腹腔镜，差异有统计学意义。Kwon等认为，该研究的优势除了术中引导淋巴结清扫外，还能通过显影清扫范围内残留淋巴结的数量评估淋巴结清扫的彻底性。尽管目前尚无相关研究表明ICG荧光显影的淋巴结与转移是否存在联系，也无证据显示ICG荧光成像引导是否增加转移淋巴结的检出数量，但淋巴结清扫数量的增加，肿瘤周围ICG注射定位以保证足够的切缘等因素亦有可能改善胃癌患者的远期预后。

图1 手术探查情况(A：白光模式图像；B：NIR/ICG模式图像)

图2 胰腺上缘区域清扫前(A：白光模式图像；B：NIR/ICG模式图像)

图3 ICG荧光引导淋巴结清扫(A：白光模式图像；B：NIR/ICG模式图像)

4 ICG在胃癌根治术中应用的注意事项

ICG荧光成像引导淋巴结清扫仍存在限制，如拟行D1+或D2淋巴结清扫的患者出现清扫范围外的淋巴结显影时(如No.13、14v或16a)，术者将面临着是否需要一并切除显影淋巴结的艰难抉择。其次，ICG荧光显影的淋巴结只能说明此淋巴结接受来自肿瘤周围组织的淋巴回流，但不一定是转移淋巴结，其准确率文献报道为70%～95.2%[7-9]；同时，ICG显影存在假阴性，即患者ICG荧光上无淋巴结显影，但术后病理学检查提示存在转移淋巴结，其发生率为35.3%～60%[10-12]。这可能与淋巴管路被肿瘤细胞完全阻塞，而未发生ICG回流有关。此外，内镜医师在注射ICG时存在学习曲线，如果注射器穿透胃壁导致示踪剂外溢，会影响术中的观察判断。

综上所述，ICG荧光成像系统在腹腔镜胃癌根治术中的应用利于胃周淋巴结的清扫，可提高淋巴结的检出数量，但并不增加手术时间及术后并发症发生率。当然，ICG腹腔镜成像系统在胃癌根治术中的应用尚需更多的研究进一步探索证实。