自制经肛单孔多通道装置在经肛门微创手术治疗低位直肠神经内分泌肿瘤中的应用

陈 超，刘天舟，李金秋，刘晶晶，唐小欢，刘远达，朱甲明

(吉林大学第二医院，吉林 长春，130041)

神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元与神经内分泌细胞的肿瘤。直肠的神经内分泌肿瘤发病率占全部胃肠道的55.7%，高居胃肠道神经内分泌肿瘤的第一位[1]。按肿瘤恶性程度可分为G1、G2、G3期，其中G3为神经内分泌癌。直肠神经内分泌肿瘤早期症状不明显，临床少见，诊断较困难。手术完整切除肿瘤是目前唯一能根治直肠神经内分泌肿瘤的手段，根据肿瘤的分期不同，其常用术式包括内镜下切除术、经肛门局部切除术、经腹会阴联合切除术等[2]。对于G1～G2期的直肠神经内分泌肿瘤，NCCN指南更推荐前两者。经肛门微创手术(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)是借助一次性多通道套管及常规腹腔镜设备的经肛门手术平台，采用“由下而上”的操作路径，实现直肠肿瘤切除的微创手术；于2010年由美国Atallah团队率先报道[3]，国内亦有相关手术开展及推广的报道[4-5]，近年更是被较多地应用于经肛全直肠系膜切除术中，为中低位直肠癌患者提高了保肛的几率[6]。与传统经肛门内镜下微创手术相比，TAMIS以软性单孔多通道设备替换特制的硬性直肠镜，并联合使用常规腹腔镜器械及标准气腹装置，保留了腹腔镜及内镜技术的优点，并且设备费用更低，学习曲线更短，肛门括约肌损伤风险更小，可以说TAMIS是单孔腹腔镜与经肛门内镜下微创手术的结合[7]。目前TAMIS已应用于直肠良性肿瘤的手术治疗中，并取得了较好的治疗效果，具有微创化等优势[8-9]。然而目前常用的单孔腹腔镜通道多为价格昂贵的一次性医疗产品，如 SILSTMPort、GelPOINT Path 等，给患者造成不小的经济负担。本文回顾分析2016年7月至2017年12月吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科采用自制经肛单孔多通道装置施行TAMIS治疗的5例直肠神经内分泌肿瘤患者的临床资料，为自制单孔多通道装置的临床选择提供参考，亦为临床TAMIS提供简单易行、节约成本的手术器械。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年7月至2017年12月吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科收治的5例直肠神经内分泌肿瘤患者的临床资料，其中男3例，女2例；42～68岁，平均(51.3±10.5)岁；肿瘤距肛缘 45～69 mm，平均(50.1±4.2)mm；肿瘤直径8.3～15.9 mm，平均(12.4±1.5)mm。 诊断标准：经术前及术后病理资料证实为神经内分泌肿瘤(G1、G2期)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前经结肠镜病理活

图1 自制经肛单孔多通道装置

2 结 果

5例均顺利完成手术，术中术野清晰、稳定，无漏气，无意外情况发生，术后病理报告均提示切缘(包括环周、垂直)阴性。中位手术时间55(40～75)min，术中中位失血量38(22～105)mL，术后中位检确诊为直肠神经内分泌肿瘤(分级为G1、G2)；(2)术前经盆腔磁共振成像、直肠腔内超声确诊肿瘤分期为T1～T3；(3)肿瘤距肛缘5～7 cm，且肿瘤直径≤2 cm。排除标准：(1)术前CT提示有远处脏器转移；(2)肿瘤直径＞2 cm；(3)肿瘤分级G3；(4)合并严重心、脑、肺、肝、肾疾病不能耐受手术；(5)T4以上肿瘤。

1.3 自制经肛单孔多通道装置的制作 常规无菌腹部切口保护套(型号F6)、50 mL无菌注射器，去除针芯，手术剪剪去针筒头尾两侧，形成一圆柱形中空管，管长4～5 cm。将切口保护套延展至最长，内环侧穿过注射器并折回，另一头(外环)与多通道(手套、Trocar)相连，捆扎并打结使之固定牢固，形成一自制经肛单孔多通道装置，见图1。以上操作均在无菌条件下进行。

1.4 手术方法 术前常规肠道准备。(1)麻醉与体位：均采用全麻插管，根据术前检查确定的肿瘤位置选择手术体位，以确保肿瘤位于术野下方。如果肿瘤位于直肠前壁，建议采用折刀位；如果肿瘤位于直肠后壁，取膀胱结石位；如肿瘤位于直肠侧壁，可调整手术床的倾斜度，以获得最佳视野。(2)手术操作：术野常规消毒，铺无菌单，以肛门牵开器扩肛并固定，肛门区再次消毒，经肛门置入自制经肛单孔多通道装置(图2)，再次用碘伏水冲洗直肠肛管。必要时将切口保护套外环处与肛周皮肤缝合固定，置入腹腔镜。连接各种线路后向直肠腔内注入CO2，压力维持在10～12 mmHg。距肿瘤5～10 mm以电刀标记环周边缘，电切与电凝结合切开黏膜层、黏膜下层、固有肌层，同时自制气压恒定装置，以减少术中因气腹机充气波动引起的干扰，达到全层切除，保证肿瘤水平、垂直边缘完整性，同时注意保护周围正常组织(如阴道后壁、前列腺、精囊腺、直肠系膜等)。止血后于腔内手工缝合关闭创口。手术标本经肛门取出。术后送常规病理学检查，确定肿瘤分期。住院5(4～7)d。术后发生1例发热，经对症治疗后治愈；未出现肛门括约肌功能异常。术后随访12个月，无局部复发病例，无排便困难、直肠狭窄发生。

图2 经肛门置入自制经肛单孔多通道装置

3 讨 论

神经内分泌肿瘤是相对少见的肿瘤，其生物学行为复杂，具有低度恶性，小部分可侵袭性生长甚至转移。早期直肠神经内分泌肿瘤通常因为无特异性症状而不易被发现，多数患者可因排便次数或性状改变、腹泻、血便等症状就诊而行肠镜检查，从而发现病灶[10]。超声内镜作为一种将内镜技术与实时超声显像结合的检查技术，可很好地显示肠壁层次、病灶大小、血供等，对直肠神经内分泌肿瘤的诊断及后续治疗有一定指导意义。然而超声内镜探头显像范围有限，对有效范围外的淋巴结无法评估，且因为无法显示直肠系膜，不能判断可疑淋巴结是否位于直肠系膜内，常需全腹MRI联合评估，以明确淋巴结有无转移，从而具有一定的局限性[11]。

根据最新的2019年NCCN神经内分泌肿瘤诊疗指南，当病灶发生于直肠时，如直径≤2 cm，推荐经肛或内镜切除，如果直径＞2 cm，则推荐低位前切除或经腹切除，这与我们的手术原则一致。尤其术前超声内镜确定肿物位于固有肌层时，内镜下切除难度较大，无法确保肿瘤全层切除及切缘阴性，同时创面处理困难，不易在内镜下缝合关闭。而常规腹腔镜肠段切除创伤较大，术后发生并发症的风险大大增加，因此G1、G2期直肠神经内分泌肿瘤侵及直肠固有肌层时，建议经肛手术切除。

我们自制的经肛单孔多通道装置应用于TAMIS平台效果较好，手术均顺利完成，未影响手术操作视野，无漏气、意外情况发生，术后病理报告均提示切缘(包括环周、垂直)阴性，术后亦较少发生并发症，表明此装置具有一定的临床可行性。传统TAMIS平台可能满足直肠神经内分泌肿瘤的经肛局部切缘要求，达到肿瘤学根治的要求，但其造价较高，从经济学范围考虑其临床应用相对受限。而我们自制的经肛单孔多通道装置利用常规手术室备品，通过简单的制作过程，同样可达到相同的手术效果，很适合在广大基层医院开展。

除直肠神经内分泌肿瘤可应用于TAMIS，部分直肠良性肿瘤也可利用TAMIS完成肿瘤的切除[8-9]，同样可取得较好的治疗效果。部分病灶无需切除直肠肌层，手术难度较直肠神经内分泌肿瘤小，适合更微创的内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术，而对于内镜水平受限的基层医院，可应用自制经肛单孔多通道装置，是外科医生的好帮手。

但自制经肛单孔多通道装置的良好应用也需要注意一些问题。(1)术野产生大量烟雾时，一旦开启吸引器，虽然能及时抽吸出术野的烟雾，但术野也会瞬间塌陷，影响操作，增加误伤的风险。我们采用低流量、间断吸引，保证手术视野的清晰、稳定。(2)对于离肛缘稍远的肿物，腹腔镜与电钩、操作钳等器械容易互相触碰干扰，使上端直肠的术野变得狭窄，难以操作。这也是单孔腔镜常见的不足之一。Hayashi等[12]曾使用推结器或倒刺缝线等特殊设备进行打结，以克服以上不足，但此类设备并未在国内普及，其具体功效尚待研究。(3)对于齿状线附近的超低位直肠肿瘤，因经肛单孔的底座长度(4～5 cm)限制，无法应用。这部分患者多可通过环状拉出，如Lone Star牵开器等直视下操作，从而达到切缘阴性的根本原则。

综上所述，本研究中应用自制经肛单孔多通道装置并未影响手术效果，也未影响术后患者的恢复，并且造价低廉，取材方便，简单易制，借助TAMIS平台，还可应用于中低位直肠的良性肿瘤，包括息肉、间质瘤、平滑肌瘤、纤维瘤的切除，虽然存在一些技术不足，但仍具有一定的临床应用前景，适合在基层医院开展与应用。