颅内动脉瘤栓塞术后神经功能康复护理时机探究

2019-04-15陈莽劝

中国卫生标准管理 2019年5期

陈莽劝

颅内动脉瘤按照症状表现可分为动脉瘤漏血型、血管型、缺血型，其中以缺血型最为常见。一项研究资料显示，30%的颅内动脉瘤发病者可因动脉瘤破裂出血致死，且再次出血死亡风险高达80%以上，足见颅内动脉瘤的高危性。近年来，临床针对这一危害程度最为严重的脑卒中疾病开发了血管内治疗技术，尽管伴随着医学技术的进步，颅内动脉瘤临床疗效有所提升，但患者仍面临较高的残疾风险，而如何促使患者神经功能广泛康复、改善患者预后便成为护理研究的重点。可喜的是，当前大部分医疗机构已意识到神经功能康复护理对颅内动脉瘤栓塞术后患者的积极意义，纷纷开展院内康复护理指导，但往往会忽略神经功能康复的延续性护理。而部分护理理念超前的医疗机构在积极进行颅内动脉瘤术后患者神经功能康复的延续性护理的同时深入研究颅内动脉瘤栓塞术后神经功能康复的延续性护理干预时机，旨在为医疗界及时开展延续性康复护理提供参考资料，共同提升患者的康复效果，本院便是代表之一。现结合临床研究将本院研究成果作如下总结。

1 资料和方法

1.1 基线资料

本组病例均为2014年3月—2017年1月于本院行颅内动脉瘤栓塞术治疗后存活患者，125例入选者中男性患者78例，女性患者47例，年龄为28～78岁，中位数为63岁，合并高血压者52例。所有患者病情诊断明确，动脉瘤破裂与未破裂者分别有82例、43例。

1.2 方法

待患者提出出院申请后，应用改良式rankin量表测定患者MRS评分，评估其神经功能；所有患者均接受随访调查，随访形式包括电话随访、家庭访问、返院复诊等。出院后不同时段均开展延续性护理[1-2]，且护理人员于患者出院后3个月、6个月和12个月再次测定存活者MRS评分，并对患者生活质量改善情况进行系统分析，总结神经功能康复护理的干预时机。其中，出院后3个月内侧重健康宣教、心理疏导、饮食干预和神经功能康复训练；出院3～6个月内重点进行健康教育，出院6～12个月内强化患者自我防范意识。具体护理内容如下：（1）健康宣教。嘱患者遵医用药，监测自我血压水平的变化，严格执行目标血压管理条目，警惕出血风险[3]；告知患者疾病常见并发症如偏瘫、颅内感染、肺部感染、脑部神经麻痹等及其对机体的影响，强化患者自我保护意识[4]；就不同药品致不良反应作详细说明，教育患者如何识别风险，对于严重不良反应需及时就医，症状轻微者可予其不适症缓解方法；嘱家属留意患者精神状态，若患者躁动不安应及时应用约束带固定肢体以加强镇静，谨防坠床、跌倒。（2）心理疏导。神经功能的缺损往往会加重患者自我否定意识，护理人员应强调通过护理干预以及患者的积极配合可加以纠正、改善，增强其康复信心；嘱家属避免事事替代患者，在日常生活中为患者提供锻炼的机会如偏瘫者练习用患肢择菜等；强调情绪自我管理能力的重要性以及应激反应的损害，避免精神刺激，主动调节不良心态。（3）饮食干预。合理搭配饮食，保障营养成分的均衡摄入，同时适当增加纤维素、维生素的摄入量，避免大便干燥；告知患者和家属，康复期饮食应保证清淡、营养、易消化。（4）康复训练。结合患者残疾表现指导患者进行康复训练，如偏瘫者应适当增加活动量，坚持锻炼患肢，通过扶杠行走，平伸平举肢体增加肌肉力量，认知功能障碍者通过反复识图辨认强化记忆力，失语者通过口型模仿练习发音等[5-6]。

1.3 观察指标

统计患者出院时、出院3个月、出院6个月和出院12个月时的病情伤残等级以及存活、失访情况。

1.4 评价标准

病情伤残等级的测评使用modified rankin scale（MRS）评分量表，MRS评分等级包括死亡（6分）、超重残疾（5分）、重度残疾（4分）、中度残疾（3分）、轻度残疾（2分）、存在症状但未有残疾（1分）、未有症状（0分）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访125例患者存活情况

出院时，125例均存活，出院后3个月尚有117例存活（93.60%），6例死亡，2例失访；出院后6个月存活116例（92.80%），6例死亡，3例失访；出院后12个月存活112例（89.60%），7例死亡（5.60%），6例失访（4.80%）。

2.2 统计患者不同时段MRS评分

出院3个月时MRS评分为（1.62±0.15）分，与出院时比较差异无统计学意义（t=0.33，P＞0.05）；出院3个月时MRS评分明显高于出院6个月时MRS评分，差异具有统计学意义（t=3.69，P＜0.05）；出院3个月时MRS评分明显高于出院12个月时MRS评分，差异具有统计学意义（t=0.28，P＜0.05）。详见表1。

3 讨论

众所周知，颅内动脉瘤致死率较高，且治疗后患者多存在不同程度的神经功能障碍，在术后短时间内生活难以自理。本组患者出院时MRS评分为（1.63±0.09）分，与出院3个月时的（1.62±0.15）分水平相当，提示患者出院时及出院3个月的MRS评分未有明显变化，仍存在轻度残疾，日常生活无疑会受到影响，生活质量难免会下降。另外，患者自院内回归家庭后，往往在短时内难以完成角色转变或摆脱对专业护理人员的依赖，加之身体、生活存在的诸多不便，患者应激反应较大，需要予以重视，亦应成为颅内动脉瘤术后患者延续性护理的重要内容。本组125例入选者出院时至出院3个月期间，死亡6例，提示颅内动脉瘤预后普遍较差，有必要把握时机进行健康教育和康复干预，通过护理干预帮助患者转变思想观念，适应患者角色，掌握平复情绪的能力，提升生活自理能力，减轻对家人的依赖和家庭负担，从而帮助患者重建生活信念。有学者在研究中明确表示，“颅内动脉瘤术后复诊属颅内动脉瘤的三级预防，对患者预后改善的作用重大”，而笔者在研究中发现，出院后3个月2例失访，出院后6个月3例失访，而出院后12个月6例失访，失访者均未如期复诊，提示颅内动脉瘤术后患者复诊意识不强，护理人员应重视术后患者复诊依从性的提升，以便提高治疗效果。

大量医学研究证实[7-8]，术后早期开展康复护理，能够降低疾病致残率、提高患者生活质量。但是，大部分医疗机构并未意识到出院患者延续性康复指导的必要性，部分观念超前的医疗机构尽管已开始重视延续性护理，但亦因护理时机不妥或方式欠佳而导致延续性护理流于形式[9]。由此可知，临床探究颅内动脉瘤栓塞术后延续性康复护理的实现途径以及护理干预时机具有迫切的现实意义[10-11]。有研究资料提示，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者在接受手术治疗后的3个月和1年时，其生活质量评分远远低于正常人群，但术后1年时的生活质量评分较术后3个月时的评分高，提示随着时间的推移，动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后患者生活质量会有所转归。既然，术后早期康复护理对颅内动脉瘤患者生活质量的改善作用已被证实，那么，是否可以通过抓住延续性护理干预时机加快患者康复进展，促使其生活质量评分在短期内达到理想高值？以在何时开展颅内动脉瘤栓塞术后神经功能延续性康复护理能够确保护理效果最佳化为研究目的，笔者对2014年3月—2017年1月本院收治颅内动脉瘤术后患者进行了随访研究。通过研究笔者发现，在出院3个月内，125例患者存活率为93.60%，其中6例死亡，2例失访，而出院后12个月，存活率降至89.60%，死亡人数增加1例，失访人数增加了4例，MRS评分由（1.62±0.15）分降至（0.93±0.09）分，提示相较于出院后12个月，出院3个月内实施神经功能康复护理条件更佳（P＜0.05）。与出院后6个月相比，尽管死亡例数未增加，但失访人员增加1例，MRS评分由（1.62±0.15）降为（1.12±0.08）分（P＜0.05）。相关研究提示动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后3个月与术后1年的生活质量与正常人群相比均大大降低，随后会逐渐改善，但本组患者术后3个月神经功能恢复无显著性改善，神经功能障碍影响患者术后生活质量的恢复，但术后6，12个月 MRS评分逐渐降低，神经功能逐步改善，说明颅内动脉瘤术后3个月为神经功能恢复早期，早期开始正确的神经功能锻炼，有助于促进患者肢体功能的恢复，尽早回归社会。生活质量逐渐提高。术后总之，出院后3个月内是神经功能康复护理干预的最佳时机，与张丹芬等人[12]的观点一致。

综上所述，颅内动脉瘤患者行栓塞术治疗后仍存在神经功能障碍，术后3个月内是神经功能延续性康复护理干预的最佳时机，也是解除残疾困扰、改善预后、降低死亡风险的必要措施。

表1 不同时段MRS评分（分， ±s）