神经内镜辅助下小骨瓣开颅术治疗高血压脑出血

李玉金 祝平 管波 何伟 王术茂

高血压脑出血是临床常见的脑血管疾病，在我国中老年人中具有较高的发病率，起病急，致残及致死率高，预后多不佳。其发病是由于长期高血压导致局部脑血管破裂形成占位性血肿对周围脑组织及血管造成损害，因此，临床治疗的关键在于早期清除血肿，减少继发性水肿，降低颅内压，解除对脑组织的压迫，从而促进脑神经功能的早期修复。随着微侵袭神经外科及神经内镜技术的发展，神经内镜辅助下小骨瓣开颅手术在脑部占位性病变中应用广泛，获得了较为确切的疗效[1]。本研究进一步分析神经内镜辅助下小骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的临床效果，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年10月—2018年10月在我院神经外科治疗的240例高血压脑出血患者随机分为两组。观察组120例，男67例，女53例，年龄42～78岁，平均年龄（62.4±8.7）岁，出血量在（49±6）mL，GCS评分在5～11分，平均（7.47±1.32）分，基底节区出血54例、脑叶出血33例、小脑出血22例、出血破入脑室11例；对照组120例，男65例，女55例，年龄43～79岁，平均年龄（62.9±9.2）岁，出血量在（50±7）mL，GCS评分在5～10分，平均（7.41±1.35）分，基底节区出血54例、脑叶出血34例、小脑出血21例、出血破入脑室11例；所有患者均符合高血压脑出血诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊；本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意，自愿加入研究；排除脑外伤、脑动脉瘤、脑动静脉畸形所致脑出血、凝血功能障碍者；比较两组患者的年龄、性别、脑出血部位、出血量及GCS评分等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组采用神经内镜辅助下小骨瓣开颅手术，行气管插管全麻，使用30°或0°硬质神经内镜系统（德国STORZ公司生产），术前CT定位确定钻颅点和手术入路，以血肿中心距颅骨内板最近处为宜，纵行切开头皮3～4 cm，钻取直径约3 cm的骨瓣，“X”形切开硬脑膜并悬吊，注意避开重要血管及脑功能区，穿刺定位血肿腔，切开皮层约1 cm，直达血肿腔，在神经内镜监视下用显微吸引器进入血肿深部抽吸血肿，遇到活动性出血给予电凝止血，覆盖少量明胶海绵，缝合硬脑膜，复位骨瓣；血肿破入脑室者，视情况行腰大池引流或腰穿，促进脑脊液的充分引流[2]。对照组采用常规开颅手术，在颞部或额颞部行标准去骨瓣开颅，弧形剪开硬脑膜，定位血肿并穿刺，切开皮层约2 cm，直达血肿腔，吸除血肿，对活动性出血行电凝止血，缝合硬脑膜，骨瓣减压，留置硬膜外引流管，缝合头皮；对于血肿破入脑室者，引流管置于脑室内，引流3～5 d[3]。两组术后均给予规范控制血压治疗，并密切监测颅内压变化。

1.3 观察指标

术后复查CT，检测残余血肿量，计算血肿清除率=（术前血肿量-术后残余血肿量）/术前血肿量×100%；记录两组的手术时间、骨瓣直径、住院时间；采用日常生活能力量表（ADL）评估术后生活质量情况[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料行χ2检验，以率（%）表示，计量资料用t检验，用（±s）表示，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血肿清除效果比较

观察组术后残余血肿量明显少于对照组，血肿清除率明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者各项手术指标比较

观察组手术时间、骨瓣直径、住院时间明显少于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者各项手术指标比较（ ±s）

表2 两组患者各项手术指标比较（ ±s）

组别 例数 手术时间（min） 骨瓣直径（cm） 住院时间（d）观察组 120 66．7±10．8 3．3±0．5 11．8±3．1对照组 120 143．6±21．4 11．6±1．4 18．3±4．2 t值 - 4．177 4．074 4．611 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2.3 两组患者术后ADL及死亡率比较

观察组术ADLⅠ～Ⅱ级率明显高于对照组，而ADL Ⅲ～Ⅳ级率、死亡率明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后ADL及死亡率比较[例（%）]

3 讨论

高血压脑出血起病急、病情进展迅速、预后较差，导致脑组织损伤的主要原因是脑出血引发的脑血肿及继发脑水肿，因此早期手术解除脑组织压迫是治疗的关键。常规开颅手术以大骨瓣开颅后行去骨瓣减压术，能够在直视下清除血肿，充分减压，达到改善脑组织功能的效果，但这类手术操作复杂，手术时间长，容易引起严重脑组织水肿反应，反而不利于术后脑部血管功能的恢复，且创伤大，患者耐受性不佳，临床使用受限[5-6]。神经内镜微创治疗是近年来新兴的微创手术方式，充分利用神经内镜提供的广阔视野，能彻底清除血肿，且切口小，手术操作时间明显缩短，能有效抑制各种继发性生理病理损害的发生，不增强再灌注损伤、物理损害和术后感染几率，有利于达到快速、有效、安全的手术效果[7-9]。

总结神经内镜辅助下小骨瓣开颅手术的优势：操作性强、视野广阔、深部结构的暴露和观察效果好，血肿清除彻底；创伤小，出血少，对脑组织牵拉少，脑功能区损伤小，且大多患者无需留置引流管，进一步降低了术后感染的风险；手术时间短，术后恢复快，住院时间短，利于早期的康复活动，提升了恢复效果[10-14]。

综上所述，神经内镜辅助下小骨瓣开颅术治疗高血压脑出血临床效果确切，血肿清除率高，创伤小，术后恢复快，利于提升术后生活质量。

表1 两组患者血肿清除效果比较（ ±s）

表1 两组患者血肿清除效果比较（ ±s）

组别 例数 术前血肿量（mL） 术后残余血肿量（mL） 血肿清除率（%）观察组 120 49．8±6．4 3．3±2．1 93．37±3．28对照组 120 49．1±6．2 10．2±3．6 79．23±5．62 t值 - 0．861 4．066 5．215 P值 - ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05