探讨不同固定方式在鼻咽癌放疗中的应用

薛青，陆维，张艳俊，许青

200032 上海，复旦大学附属肿瘤医院 放射治疗科

鼻咽癌是威胁人类生命健康的常见肿瘤，是我国高发恶性肿瘤之一[1]，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首[2-3]。放射治疗是鼻咽癌首选根治手段[4]。NCCN头颈部肿瘤临床实践指南建议对原发灶及高危淋巴结区域行放疗，而相关文献报道鼻咽癌患者中双颈部淋巴结转移多达45.1%[5]，由此可见，颈部治疗在鼻咽癌整个治疗过程中有着举足轻重的作用。本研究选取我院经影像学和病理学确诊，接受调强放疗(intensity-modulated radiation therapy，IMRT)且需下颈部治疗的鼻咽癌患者30例为研究对象，分别采用通用型头枕+头颈肩面罩和个性化定制负压真空垫+头颈肩面罩两种方式固定，对比分析CBCT(cone beam computed tomography)下不同区域中两种固定方式产生的误差。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本次研究所有研究对象均为2017年1月～2017年6月于我院经影像学和病理学确诊，且需下颈部治疗的鼻咽癌患者。纳入标准：(1)经过组织病理学以及医学影像学确诊的，行IMRT治疗的淋巴结阳性鼻咽癌患者；(2)患者自身无其他严重影响本次治疗的疾病；(3)依从性好，愿意配合此次治疗。排除标准：(1)KPS评分≤70，身体状况不能够耐受CBCT扫描；(2)依从性较差，不能遵守研究要求完成实验。本次研究共纳入患者30例。通用型头枕+头颈肩面罩固定组15例，其中男性9例，女性6例，年龄38～65岁，平均年龄(50.8±6.2)岁。个性化负压真空垫+头颈肩面罩组15例，其中男性9例，女性6例、年龄39～66岁，平均年龄(50.7±6.9)岁。2组患者在年龄、性别、BMI指数、临床分期上的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会审核通过，所有研究对象均在签订知情同意书后进入本次研究。

表130例鼻咽癌患者基本情况

Table1.Summaryof30NPCPatients

VariableArm A(n=15)Arm B(n=15)tPSex0.0011.00 Male99 Female66Age(year)50.8±6.250.7±6.90.0420.48BMI25.68±3.2125.78±3.5-0.0820.47Stage(stage III)15150.0011.00

1.2 患者体位固定

两组患者均采取仰卧位，双手置于体侧，A组选用合适型号通用型头枕+头颈肩面罩(图1)，B组选用个性化负压真空垫+头颈肩面罩(图2)，负压真空垫塑形中着重限制患者颈肩部的活动度，从头部一直固定到肩部。全部患者采用大孔径CT(Big Bore Brilliance，Philips)扫描定位图像，扫描范围从头顶到锁骨头下缘，扫描后图像传输至三维治疗计划系统进行计划制定。患者在Varian Trilogy直线加速器治疗30～35次，每周5次，持续6～7周。所有患者每次均由相同的两名资历5年以上的技师共同摆位。

1.3 数据收集整理

为减少治疗期间患者体重变化及真空气垫漏气可能产生的偏倚，选取每位患者前5次治疗前后行千伏级CBCT分析各1次，CBCT的扫描条件为：High_quality head(高质量头部)，Acquisition Mode(采集模式)：Full Fan(全扇面)，Reconstruction Volume(重建分辨率)：512×512，Slice Distance(层间距)：2.5mm，辐射量为19.4mGy。在加速器Varian系统下将CBCT扫描图像与计划CT图像进行自动骨性配准。治疗前对摆位误差值超过3 mm的患者均进行校正后再次扫CBCT，分别选择(1)头+上颈部(眉骨上缘至第五颈椎下缘)(2)下颈部(第五颈椎下缘至锁骨头上缘)进行自动配准，再记录X轴(左右)、Y轴(头脚)、Z轴(腹背)误差数据。若误差≤3 mm，则可以开始放疗，最终共得300次CBCT数据。同时研究期间由病房护士监测患者每日晨起空腹体重。

图1通用型头枕+头颈肩面罩

Figure1.Pillow+HeadNeckShoulderMask

图2个性化负压真空垫+头颈肩面罩

Figure2.VacuumBag+HeadNeckShoulderMask

1.4 统计学处理

2 结 果

研究期间监测患者空腹体重较治疗前无明显变化。治疗后所得的CBCT数据与治疗前一致。在不考虑固定方式的情况下，30例患者治疗前在CBCT下头+上颈部和下颈部获得的摆位误差数据详见表2，CBCT图像见图3和图4。可见CBCT在X、Y、Z轴测得头+上颈部的误差显著小于下颈部(P<0.001)，但两组数据均在临床允许的范围内。

表230例鼻咽癌患者摆位误差分析结果

Table2.Set-upErrorsbyCBCTin30NPCPatients

nSet-up error (χ±s, mm)X/lateralY/longitudinalZ/verticalHead+upper neck300.21±0.450.25±0.480.26±0.52Lower neck300.52±0.640.49±0.640.81±0.94t-6.86-5.20-8.87P<0.001<0.001<0.001

图3CBCT自动配准图像(头+上颈)

Figure3.CBCTAuto-match(Head+UpperNeck)

图4CBCT自动配准图像(下颈部)

Figure4.CBCTAuto-match(LowerNeck)

而A组和B组两种固定方式在CBCT下获得在头+上颈部X、Y、Z方向的摆位误差，A组vsB组分别为(0.28±0.53)mmvs(0.13±0.34)mm、(0.35±0.56)mmvs(0.16±0.37)mm和(0.43±0.64)mmvs(0.09±0.29)mm，可见A组误差均大于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组数据均在临床允许范围内(我院允许的误差范围为≤3mm)。两组在下颈部X、Y、Z方向的摆位误差分别为(0.76±0.63)mmvs(0.28±0.56)mm、(0.61±0.68)mmvs(0.36±0.58)mm和(1.24±1.05)mmvs(0.38±0.54)mm，P值均小于0.05。可见B组测得摆位误差更小，下颈部尤为明显，但两组数据均在临床允许范围内(我院允许的误差范围为≤3mm)(表3)。

表3不同体位固定方式摆位误差分析

Table3.Set-upErrorsfromDifferentImmobilizationTechniques

VariablenHead+upper neck (x±s,mm)Lower neck (x±s,mm)X/lateralY/longitudinalZ/verticalX/lateralY/longitudinalZ/verticalArm A150.28±0.530.35±0.560.43±0.640.76±0.630.61±0.681.24±1.05Arm B150.13±0.340.16±0.370.09±0.290.28±0.560.36±0.580.38±0.54t2.923.475.936.973.438.61P0.002<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 讨 论

放射治疗是鼻咽癌首选根治手段，图像引导下的调强放射治疗(image guided radiation therapy，IGRT)是一种高精度的治疗，对放疗摆位精度的要求更高。摆位误差是放射治疗不可避免的问题。Zeidan等[6]在对头颈部肿瘤的IGRT研究中发现，15%～31%的治疗需要IGRT对摆位误差进行纠正，如果不采用IGRT技术，至少有超过29%的治疗摆位误差>3mm，而治疗摆位误差>5mm则超过11%。

对鼻咽癌患者行放射治疗时，如何有效减少摆位误差成为临床上研究的重点[7-8]。CBCT具有组织分辨率更高、图像清晰、扫描时患者接受的射线剂量更少等优点，可以提高摆位精度，减少周围正常组织的照射，在匹配过程中，可以极大程度上减少不确定因素的影响，使其在操作时可以作为实时监测方法[9-11]。治疗后所得的CBCT数据与治疗前一致，说明单次治疗过程中，两种固定方式的稳固性好,使得患者的体位保持度好。

既往文献报道鼻咽癌患者放疗后可有多达93.5%的患者出现体重下降[12]，原因一般是治疗到20Gy以后，口腔黏膜炎加重进食困难造成的体重下降。鼻咽癌放射治疗的摆位误差主要是由于吞咽运动引起[13]，随着放疗疗程的进行，肿瘤的消退或患者体重的减轻会使得患者颈部厚度缩小，从而导致分次放射治疗的摆位精度逐渐降低，影响放疗疗效[14]。本研究为避免体重变化产生的偏倚，故仅选取了前5次进行监测，在患者的治疗中后期每周行CBCT一次，确实发现体重减轻对摆位误差产生了一定影响，但均在临床允许范围内。本文重点探讨两种固定方式在头、颈部摆位误差的研究，体重变化的影响不在本文重点讨论之列。今后可以进一步展开研究。

研究发现，无论采用何种体位固定方式，测得下颈部摆位误差均大于头+上颈区摆位误差，这一点和苏霁清[15]的研究结果类似，其发现NPC IMRT 患者头部和颈部摆位误差差异有统计学意义，颈部摆位误差大于头部。可见在头部固定妥当的情况下，颈部由于其活动度相对高，仍会产生一定摆位误差[16]。我们的研究结果显示，个性化负压真空垫+头颈肩面罩固定方式用于两个部位时的误差均小于通用型头枕+头颈肩面罩，并且个性化负压真空垫+头颈肩面罩固定方式较通用型头枕+头颈肩面罩在下颈部的摆位误差相对更小，这与个性化负压真空垫对于颈肩部的左右及旋转方向具有很好的限制有关，可以显著减少这些部位的活动幅度，可以获得更好的体位重复性[17]，对于下颈部及上胸段的椎体固定的重复性更好。对于鼻咽癌患者颈区治疗范围，我院治疗原则是颈淋巴结阴性鼻咽癌患者采取上颈部预防性照射，减少远期不良反应，提高患者的生活质量，而上颈部淋巴结有转移的患者采取全颈部照射。

综上所述，个性化负压真空垫较通用型头枕在下颈部及上胸段体位重复性更好，但是个性化负压真空垫制作麻烦，工作量较大，因此，对于颈淋巴结阴性鼻咽癌患者可以采用简单的通用型头枕+头颈肩面罩固定。而对于上颈部有转移(即N1和N2分期)，需颈部放疗的患者建议首选个性化定制负压真空垫+头颈肩面罩固定，以获得更好的体位重复性。

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