不同瓣膜置换术对心功能的影响

赵博 梁飞 王燕 崔挪

南阳市第二人民医院 河南南阳473000

心脏瓣膜病是指肺动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣的瓣膜因先天性畸形、粘液变性、风湿热、缺血性坏死、退行性改变等出现病变，影响血液循环，从而导致心功能异常，严重时可导致心力衰竭，严重危害患者生命安全[1，2]。目前外科心脏瓣膜置换术是临床主要治疗 心脏瓣膜病手段，在改善患者生活质量的同时延长其生存时间，其中生物瓣膜和机械瓣膜是常用的置换假体，但临床对两种方式疗效仍存在较大争议[3，4]。鉴于此，本研究选取我院收治的96例老年心脏瓣膜病患者为研究对象，分组行生物瓣膜置换术和机械瓣膜置换术，进一步探求两种术式在老年心脏瓣膜病的应用效果及安全性，旨在为临床治疗疾病提供依据和方法。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年10月～2017年9月我院收治的老年心脏瓣膜病患者96例，经医学伦理委员会批准，根据抽签法将其分为两组，各48例。观察组中男26例，女22例；年龄65～81岁，平均年龄（72.85±3.03）岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级27例，Ⅳ级6例；心脏瓣膜病类型：退行性心脏瓣膜病10例，风湿性心脏瓣膜病20例，心内膜炎5例，先天性心脏瓣膜病13例。对照组中男25例，女23例；年龄65-82岁，平均年龄（72.90±3.05）岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级28例，Ⅳ级4例；心脏瓣膜病类型：退行性心脏瓣膜病11例，风湿性心脏瓣膜病21例，心内膜炎4例，先天性心脏瓣膜病12例。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准

均经彩色血流和多普勒频谱超声心动图确诊为心脏瓣膜病；年龄≥65岁；患者及其家属了解研究目的、内容，并签署知情同意书；无凝血功能障碍。

1.2.2 排除标准

合并凝血功能障碍；合并肾脏功能不全者；合并血液系统疾病或免疫系统疾病者。

1.3 方法

两组术前口服丹参（上海信谊天平药业有限公司，国药准字Z20055235），肌内注射磷酸肌酸钠（哈尔滨莱博通药业有限公司，国药准字H20054352），对于严重心力衰竭者予以予呋塞米（吉林省德商药业股份有限公司国药准字H22023882）口服治疗等补钾、强心、利尿等药物治疗，对照组采用机械瓣膜置换术：全身麻醉后，于胸骨正中处做一切口，纵劈胸骨行冷灌插管引流及升主动脉插管，逆行灌注4:1晶/血心脏停搏液，冰盐水置入心包腔内降温作心肌保护，随后从左心房置引流管减压。选择右心房-房间隔径路行二尖瓣置换，选择主动脉根部横切口进入左心房行主动脉瓣置换，检查二尖瓣并清除血栓后，将病变膜瓣切除，选取GK-2 瓣、ATS瓣、Carbomedics瓣等机械膜瓣进行置换，采用间断缝合法，明确心脏复跳后，逐层关闭腹腔。观察组采用生物瓣膜置换术：手术操作方式与对照组一致，术中将机械膜瓣替换为生物膜瓣。两组术后均使用排痰机性呼吸道管理，密切关注临床体征及症状变化情况，予以华法林钠片抗凝治疗。

1.4 评价指标

术后随访1年，评估两组临床疗效：显效：临床症状、体征明显改善，心功能提升≥2级；有效：临床体征、症状有所好转，心功能改善1级；无效：临床症状及心功能无明显改善。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。于手术前、手术3个月后两组患者均行多普勒频谱超声心动图检查，记录两组左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）及左心房内径（LA）等心功能指标；记录两组随访期间血栓栓塞、心内膜炎、瓣周漏、出血等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

对照组治疗总有效率为75.00%（36/48），其中显效26例，有效10例，无效12例；观察组治疗总有效率为93.75%（45/48），其中显效37例，有效8例，无效3例，组间相比，差异具有统计学意义（χ2=6.400，P=0.011）。

2.2 心功能 见表1

表1 手术前、后两组心功能对比（）

表1 手术前、后两组心功能对比（）

注：*与本组术前相比，t对照组=9.637，12.564，11.864，t观察组=10.776，13.772，13.763，P均=0.000

组别 LVEDD（mm） LVEF（%） LA（mm）手术前 手术3个月后 手术前 手术3个月后 手术前 手术3个月后对照组（n=48） 62．56±6．14 51．26±5．32＊ 51．62±4．32 64．26±5．47＊ 42．30±5．14 31．03±4．11＊观察组（n=48） 62．54±6．12 50．02±5．24＊ 51．65±4．31 65．26±5．32＊ 42．27±5．11 30．25±3．24＊t 0．016 1．151 0．034 0．908 0．029 1．033 P 0．987 0．253 0．973 0．366 0．977 0．305

2.3 并发症 见表2

表2 两组并发症发生率对比n（%）

3 讨论

心脏瓣膜病是由多种原因造成的心脏膜瓣损伤，是临床一种不可逆转病变，近年来随着人口老龄化加剧，该病的患病率逐渐增加，患者若未及时接受治疗，随着时间的推移，病情不断加重，导致心脏功能和结构改变，引发心力衰竭、心肌扩大等心血管疾病，严重危害患者生命安全，因此及时给予患者有效的治疗具有重要意义[5，6]。

心脏瓣膜置换术是临床治疗疾病的首选方案，其中生物瓣膜与机械瓣膜是临床常用的两种类型[7]。本研究结果显示，两组术后心功能均明显改善，但组间相比无明显差异，结果提示，两种手术类型均可有效改善患者心功能。本研究结果显示，观察组总有效率较对照组高，并发症发生率较对照组低，结果提示，相较于机械瓣膜置换术，生物瓣膜置换术治疗老年心脏瓣膜病效果显著，降低并发症发生率，利于患者预后。分析原因在于机械瓣膜具有良好的耐用性，但其组织相容性较差，术中易引起心律失常等不良事件，影响手术疗效，且术后需长期接受抗凝治疗。相关研究表明，机械瓣膜置换术术后75%的并发症与抗凝有关。若术后抗凝过量，可增加出血发生率[8，9]；若抗凝不足，可导致动脉栓塞和血栓形成，从而影响患者生活质量及远期预后效果。生物瓣膜参照人体半月瓣的结构原理，采用生物薄膜制成三个瓣叶，其结构原理更为接近人体心脏膜瓣，且制作膜瓣的材料较为柔软，具有良好的血液相容性及血流动力学性能，术后仅需接受短期的抗凝治疗，有效减少因抗凝引起的血栓形成、出血等并发症发生，从而提高临床疗效[10]。此外，术中以维持患者所需血氧供，从而降低心律失常等不良事件发生率，提高手术安全性[11]。故临床可将生物瓣膜作为临床治疗老年心脏瓣膜病一种理想治疗方式，但术中因根据患者实际情况制定相应的手术方案，仔细设计生物膜瓣摆放角度，避免瓣脚压迫心脏后壁，预防因此造成摩擦或者挤压而导致的心脏破裂，同时膜瓣型号不易过大，避免影响心脏射血[12]；此外，由于老年患者身体较差，术后需重视呼吸机、抗生素等使用，从而减少术中心律失常等不良事件发生，从而提高手术疗效。

综上所述，生物瓣膜与机械瓣膜置换术均可有效改善老年心脏瓣膜病患者心功能，相较于机械瓣膜置换术，生物瓣膜置换术疗效更优，并发症发生率少，安全性较高。