经胸室间隔缺损封堵术治疗三岁以下婴幼儿干下型室间隔缺损的临床疗效分析

叶仕高 吴文绪 郑晓宇 陈 文 石俊杰 刘永春

（广西南宁市第一人民医院，广西南宁530022）

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）在婴幼儿先天性的心血管畸形中较为多见[1]，其中干下型的位置独特，发生在室间隔的漏斗部，离主动脉瓣和肺动脉瓣较近[2]。对于干下型VSD，以往多用体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）直视修补术，随着技术进步，经胸微创封堵术的应用也逐渐广泛。本次研究通过分析经胸微创封堵术和CPB直视修补术对干下型VSD的疗效，为该病的术式选择提供参考：

1 材料与方法

1.1 一般资料

随机选取2015年5月至2018年5月我院确诊的40例3岁以下干下型VSD的患儿。20例行经胸室间隔缺损封堵术，其中男13例，女7例，年龄（2.65±1.04） 岁，体重 （12.51±4.25）kg，VSD 直径（6.39±3.07）mm；20例行CPB直视修补，其中男12例，女 8 例，年龄（2.86±1.26）岁，体重（11.93±5.16）kg，VSD 直径（7.12±2.91）mm。术前已与患者家属沟通，家属均签署了知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批通过。入选患儿排除了合并心脏以外的重要脏器疾病，以及其他的先天性疾病和免疫缺陷等情形；术前的超声心动图未发现肺动脉高压和严重的心脏瓣膜病；均窦性心律；VSD直径在3～10mm之间；封堵器的生产厂家为先健科技（深圳）有限公司（型号：XJFVM04-16，批准文号：国械注准20163770339）。

1.2 方法

搜集患儿相关的临床资料如年龄、性别、体重，辅助检查的结果，术式、体外循环用时、手术用时、输血量，重症监护时间、气管插管时间、住院时间，术后早期并发症等。按术式的不同分经胸室间隔缺损封堵组（A组）和CPB直视修补组（B组）；按VSD直径分为>5mm和3～5mm的类别，比较各术式的临床疗效，A组失败者改行CPB直视修补术，后者失败者则为死亡。A组的患者手术取仰卧体位，全麻后放入TEE探头，患儿为干下型VSD，选取胸骨左缘第三肋间2～3cm处切口，静脉输注肝素1mg/kg，在TEE的监视下选取穿刺部位，然后缝荷包，通过荷包穿刺内进到右室，引导导丝穿过缺损，置入输送鞘。按照VSD类型，其与主动脉瓣环的距离选取封堵器。TEE监测推送封堵器，注意残余分流和瓣膜功能等情况，推送释放封堵器，无误后关胸。

1.3 统计学方法

本次研究所获取的数据采用SPSS19.0进行统计处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采取（±s）的形式表示，采用t检验，检验指标设为0.05，P<0.05时，具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后早期情况

如表1所示，B组在手术时间、机械通气用时、术后ICU和住院时间等方面均长于A组，输血量多于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。缺损直径≤5mm时，两种术式的成功率均为100.00%；缺损直径在5～10mm之间时，B组的成功率为100.00%，略高于A组的88.89%，差异不显著（P>0.05）。

2.2 术后并发症的比较

如表2所示，干下型VSD患者行两种术式的并发症，每一并发症发生率的差异并不具有统计学意义（P>0.05），但行经胸微创封堵术的A组总的并发症发生率要明显小于行CPB直视修补的B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组术中、术后早期情况的比较（±s）

表1 两组术中、术后早期情况的比较（±s）

项目 缺损直径≤5mm 缺损直径≤10mm A组B组P值A组B组P值手术时间（h）输血量（mL）机械通气用时（h）ICU 时间（d）住院时间（d）手术成功率（%）0.76±0.21 53.29±25.07 5.35±3.71 2.49±0.41 2.54±0.30 210.31±19.39 260.15±150.45 21.46±16.08 t值/χ2值16.795 22.156 4.366 0.001 0.001 0.001 0.84±0.32 47.89±31.16 5.23±3.2121.89±16.20 t值/χ2值17.333 6.178 4.511 0.001 0.001 0.001 0.76±0.23 8.17±2.26 100.00（11/0）2.32±1.55 10.89±3.17 100.00（10/0）4.452 3.125 0.001 0.003 0.86±0.32 8.25±2.10 88.89（8/1）2.35±1.76 10.93±3.22 100.00（10/0）3.725 3.118 1.17284 0.001 0.003 0.47368

表2 两组术后早期并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

自上世纪50年代开始有VSD直视修补术，在该术式的发展过程中，手术适应证、手术时机的选择以及术后监护等不断完善，患者行体外直视修补术的死亡率也有了显著降低，其并发症也随之减少，因而成为了VSD患者治疗的首选[3]。上世纪90年代末开始的经胸VSD封堵术的疗效也在不断改进[4]。但CPB直视修补的创伤较大，且存在胸骨畸形等风险[5]；导管介入的封堵存在X线暴露引起放射性损伤的风险[6]，本研究中三岁以下发育中的儿童更应避免，而经胸微创VSD封堵术则降低了上述的部分风险，因而在三岁以下婴幼儿干下型VSD中的应用逐渐广泛。VSD和心脏传导系统的联系密切，术后存在房室传导阻滞的并发症风险[7]。分析其病因多在于输送系统或是封堵器所致的局部炎性反应等，术后短期的激素使用则能一定程度上改善或避免该类型心律失常[8]。部分患者在晚期会有封堵器的脱落，分析其术后局部的血流动力学恢复[9]，心脏的容量负荷得以减轻，逆转了心肌肥厚，因而VSD相对来说增大了，导致脱落[10]。

本研究通过对两种术式的成功率比较分析，发现直径对手术的成功率有影响，在VSD缺损直径≤5mm时，两种手术方式对干下型VSD的成功率都为100.00%；但缺损直径在5～10mm时，CPB直视修补的手术成功率要高于经胸VSD封堵术。目前，VSD封堵伞的直径多介于4～12mm，而在VSD患者的封堵中需要缺损直径比封堵伞小2～4mm，因而本研究对缺损直径≤10mm的患儿进行了分析。分析随着VSD的缺损直径增大，封堵伞所承受的压力也随之增大，从而降低了稳定性，因而手术的成功率下降。通过表1的数据，发现CPB直视修补患儿的输血量、手术时间、机械通气和术后ICU、住院等时间均较经胸封堵的患儿长。分析微创手术的创伤小，患儿的ICU气管插管以及住院时间等均要优于传统的术式。而表2的结果表明，对于干下型VSD，两种手术术后早期各并发症之间差异不明显，而且在总的并发症发生率上，经胸微创封堵要更低。

因此，VSD的直径对两种手术的成功率有一定影响，尤其对大于5mm的缺损，选取传统的体外循环手术成功率更高。在缺损5mm以下的VSD患儿中，选取经胸微创封堵的并发症总体的发病风险低，但各并发症发生率和CPB直视修补的差异不是很明显，而且前者的手术及术后治疗时间较短。故直径缺损不大，5mm左右的干下型VSD选择经胸微创封堵更优，而缺损较大，接近10mm时应谨慎选取经胸微创封堵术。本研究所选例数较少，且有待远期随访的进一步观察研究。综上所述，经胸微创VSD封堵术是有效、安全的治疗方法，但要把握好适应证，谨慎选取。