溶栓后PCI与直接PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果观察

李营陈青

（安徽省淮北市濉溪县医院，安徽淮北235100）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardialinfarction，STEMI）是因为动脉粥样斑块的破裂、糜烂、裂纹、溃疡或者是夹层，所导致的一支或者是多支冠状动脉血栓形成，最后导致心肌坏死，并且患者心电图有两个或两个以上相邻导联ST段抬高[1-2]。目前直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗是STEMI患者主要的再灌注方法。但鉴于我国的实际情况，大多数的患者都不能够在指南[1]所规定的之间之内开通梗死的相关血管。溶栓治疗较为方便、及时，但溶栓成功率低，真正达到TIMI血流分级III级的只有65%左右，此类患者应尽快接受补救性PCI挽救存活心肌[3]。溶栓后早期PCI被认为拥有两种再灌注方式的优点[4]。本文通过在基层医院STEMI溶栓后早期PCI与直接PCI的临床效果比较，评估两种方法的差异。

1 资料与方法

1.1 资料

选择我院（急诊科、心内科）2015年12月－2018年12月收治的67例STEMI患者，将发病12h内，转运及门球时间<120min者设为直接PCI组（39例）；转运及门球时间≥120min，且在接受了溶栓后PCI者作为溶栓后早期PCI组（28例）。入选标准：符合STEMI的相关诊断标准[1]；发病时间<12h；没有溶栓与PCI相关的禁忌症。排除标准：具有溶栓或PCI禁忌证；合并严重器质性疾病（严重肺肝肾功能障碍及恶性肿瘤病史）；休克；严重心功能不全。

1.2 方法

所有患者接诊后立即给予口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300mg，肝素4000u静脉推注，之后给予阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd维持，并根据病情低分子肝素、硝酸酯类、B受体阻滞剂、他汀类药物等治疗。

1.2.1 直接PCI组入院后直接行PCI治疗。

1.2.2 溶栓后PCI组入院后实施注射用尿激酶（武汉人福药业有限公司，国药准字H42021792）150万u开展溶栓，在溶栓之后的2到12h之内开展冠状动脉造影，如果造影结果显示梗死的血管的狭窄仍然超过75%或者是血流没有能够达到TIMI 3级，则行PCI治疗。

1.3 观察指标

对两组患者的TIMI血流分级、出血、住院期间心脏不良事件进行观察记录，并将结果进行对比，以此来判断两种方法的临床疗效。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件处理数据。其中，计数资料采用率（%）进行表示，采用χ2检验；计量资料以标准差（±s）表示，采用t检验。P<0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PCI疗效指标比较

根据TIMI血流分级标准[3]治疗前TIMI血流分级两组差异有统计学意义（P<0.05），治疗后两组无统计学差异（P<0.05）；详见表1。

表1 两组患者血压变化对比（±s）

表1 两组患者血压变化对比（±s）

组别 例数（n） 治疗前TIMI血流分级 治疗后TIMI血流分级0 3直接PCI组溶栓后PCI组39 28 30 11 1 6 1 2 2 5 3 1 1 0 0 2 1 1 3 2 2 2 2 32 23 P值<0.010.79

2.2 两组临床事件比较

两组各心脏不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）；出血率（仅大便隐血阳性、牙龈出血，均无血红蛋白明显下降，低分子肝素停用后症状缓解，其余治疗无改动）差异有统计学意义（P<0.05）见表2。

表2 溶栓后PCI组与直接PCI组治疗后临床事件比较

3 讨 论

STEMI是常见心血管急危症。早期、快速和完全地开通梗死血管是STEMI的最佳治疗措施。直接PCI是目前国内外一致认为首选方案。但是在基层县城、农村和偏远地区，因经济水平限制、农村病人对疾病的认识度、医疗资源紧缺、以及基层医院急救护理流程再造欠缺等，大部分患者的转运门球时间无法达到指南推荐的水平。特别在基层医院，静脉溶栓治疗仍是STEMI早期再灌注治疗的最佳选择[5]，该方法快速、简洁、易操作，但存在再通率低、再闭塞率高等缺点。因此在直接PCI受限的情况下，溶栓联合PCI的治疗策略将是STEMI急救可靠治疗方案。有研究证实[6]，溶栓后早期PCI安全、有效，在基层医院，是值得推广的治疗方法。

TIMI血流分级作为评估STEMI再灌注的重要指标。溶栓后早期PCI组的治疗前TIMI血流分级优于直接PCI组，两组比较有统计学差异，治疗后两组TIMI血流分级比较无统计学差异，提示溶栓治疗增加早期再灌注，结合早期PCI可以达到完全血运重建；心脏不良事件发生率比较两组比较无统计学差异，说明溶栓后早期PCI不增加风险，心功能短期影响无差别，同样获益；溶栓后早期PCI组的出血率与直接PCI组有统计学差异，但仅表现为黑便、牙龈出血，停低分子肝素后无其他特殊处理后缓解，说明溶栓后早期PCI组开通血管具有较好的安全性。因此在基层医院对于STEMI患者，如果转运及门球时间不能达到指南要求<120min或因客观原因无法直接行PCI治疗，溶栓后早期PCI治疗是一种安全有效的再灌注治疗方法。此外，本研究纳入样本量少，观察时间短，两组治疗方法对于出血对远期心功能的影响，尚需大样本、多中心、长期进一步随访观察。