基于内口高压原理先实后虚挂线法在高位肛瘘治疗的应用研究

王兴宝，郑雪平

（1.南京中医药大学，南京 210023；2.南京中医药大学附属南京中医院 全国肛肠中心，南京 210001）

高位肛瘘是指瘘管管道位于肛管直肠环平面以上的肛瘘，约占全部肛瘘的5%～10%[1]。其临床特点是反复发作的肛周感染、破溃流脓、疼痛瘙痒、经久不愈，且有越来越复杂化和癌变可能[2]。目前，手术是治愈高位肛瘘的唯一方法[3]。在手术治疗中，因彻底根治肛瘘和肛门功能的保护一直是相互制约的矛盾，使得在有效治愈高位肛瘘的前提下，最大限度保护肛门括约功能成为全世界肛肠外科学界面临的共同难题[4]。对此，虽然出现了一些括约肌保留术式，如AEM、AFP填塞术、视频辅助肛瘘治疗技术（VA-AFT）及括约肌间瘘管结扎术（LIFT）等，但最终治疗效果仍不够理想[5]。国内目前治疗高位肛瘘的主流术式仍然是挂线疗法，但尚存在以下问题：传统的实挂线虽然疗效确切，但创面较大，愈合时间较长，且全程切割后可能出现肛门畸形、不完全肛门失禁等并发症，同时术后多次紧线过程给患者带来了难以忍受的痛苦，与当今提倡的人文关怀理念不符。因此，临床上缺乏一种在治愈高位肛瘘的前提下，进一步保护肛门括约功能的改良挂线术。

针对这些问题，本研究首次应用基于内口高压原理针对传统挂线法的缺陷而进一步改良的治疗方法，采用先实后虚挂线法。此法非全程挂线，先期实挂线，待实挂内口部分下移出齿线高压区停止紧线，虚挂线引流，待脓性分泌物干净时抽除虚挂线。比较基于内口高压原理先实后虚挂线法和传统切开挂线法对高位肛瘘患者的临床疗效和术后ARP、AMCP、HPZ的影响情况，取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将南京中医药大学附属南京中医院全国肛肠中心2017年5月－2018年4月住院收治的72例高位肛瘘患者，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，各36例。观察组，采用基于内口高压原理先实后虚挂线法；对照组，采用传统切开挂线术。观察组，男24例，女12例，平均年龄（45.65±10.89）岁，平均病程（3.61±2.17）年；对照组，男26例，女10例，平均年龄（46.79±10.28）岁，平均病程（3.48±2.25）年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 高位肛瘘诊断标准，参照国家中医药管理局2004年发布的《中医病证诊断疗效标准》中“中医肛肠病证诊断疗效标准”中的高位肛瘘诊断。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：符合高位单纯性肛瘘诊断标准者；年龄在18～65岁之间；经腔内B超检查证实内口在肛隐窝，主瘘管位于肛管直肠环以上；之前未行肛瘘手术治疗；无心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病的患者；知情同意，能完成随访者。排除标准：克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核或放线菌感染等所致的特异性肛瘘；妊娠期妇女；合并有精神疾病患者。

1.4 剔除标准 根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变者；不符合纳入标准，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.5 治疗方法

1.5.1 围手术期处理 2组接受术前常规检查及研究专项检查，包括直肠腔内B超、肛管压力测定等。术前6 h禁食禁水，常规清洁灌肠，侧卧位，鞍麻。术后均不使用止痛泵，常规使用广谱抗生素3 d，定期随访复查。

1.5.2 对照组 右侧卧位，鞍麻成功后，常规消毒，以探针从外口探入，沿经外括约肌深部的瘘道从齿线处内口探出，提起探针，以电刀垂直切开表面皮肤、皮下组织、外括约肌皮下部、外括约肌浅部，保护内括约肌及外括约肌深部，在探针尾部系上橡皮筋，抽出探针以橡皮筋勒住被挂组织，收紧约0.5 cm，修理创面使引流通畅，包扎创面而术毕。术后观察挂线松弛时即可紧线，直至掉线[6]。

1.5.3 观察组 右侧卧位，鞍麻成功后，常规消毒，以探针从外口探入，沿经外括约肌深部的瘘道从齿线处内口探出，提起探针，以电刀垂直切开表面皮肤、皮下组织、外括约肌皮下部、外括约肌浅部，保护内括约肌及外括约肌深部，在探针尾部系上橡皮筋，抽出探针以橡皮筋勒住被挂组织，收紧约0.5 cm，在被挂组织下方和橡皮筋之间垫以棉垫，以减轻向上切割力，加速向下切割力，使被挂组织内口部分尽早移出齿线高压处。若术中切除组织较深，瘘管空腔较大，术中可暂不予紧线，等到术后创面肉芽组织生长到与挂线平齐的时候再予以紧线，收紧约0.5 cm。因肛管上方组织（内胚层）较下方组织（外胚层）疏松，上方勒割速度较快，慢性勒割会使所挂组织内口部分下移出齿线。术后观察橡皮筋所挂组织内口部分向下移出齿线高压处即停止紧线，待局部脓性分泌物干净时即可抽线。

1.6 观察指标 创面愈合时间：手术当天至创面完全愈合时间。疼痛指数：术后第7天及再次紧线后的同一时间点采用视觉模拟评估法（visual analogue score，VAS）评分。住院天数：住院天数能部分反映全程紧线与首程紧线对创面愈合及康复出院的影响。复发率：在术后半年随访，应用彩色三维腔内B超检查为判断依据。统计各组复发率。肛管压力测定指标：肛肠动力分析仪由加拿大Mississauga Ontario公司生产提供，选取肛管静息压（ARP）、肛管最大收缩压（AMCP）及肛管功能长度（HPZ）这3个最具临床意义的肛门括约功能指标，术前及出院前检测。

1.7 临床疗效评定标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中“中医肛肠病证诊断疗效标准”的疗效判定标准，分为痊愈、显效、有效、无效4级。按通用尼莫地平法进行。痊愈：高位肛瘘术后创面正常愈合，症状评分改善率≥95%，随访半年以上彩色三维腔内B超检查未见异常。显效：高位肛瘘术后创面愈合较慢（超过2月以上），症状评分改善率≥70%，随访半年以上彩色三维腔内B超检查无内口，尚有暗区。有效：高位肛瘘术后创面愈合较慢（超过3月以上），症状评分改善率≥30%，随访半年以上彩色三维腔内B超检查无内口，尚有暗区。无效：高位肛瘘术后创面愈合较慢（超过4月以上），症状评分改善率＜30%，随访半年以上彩色三维腔内B超检查有内口，有液性暗区。

1.8 统计学方法 采用SPSS 21.0软件统计分析数据。计量资料用（±s ）表示，符合正态分布，用t检验，不符合正态分布采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2组临床疗效结果比较（n=36） 例

2.2 2组一般疗效比较 见表2。

表2 2组一般疗效比较（±s ，n=36） d

表2 2组一般疗效比较（±s ，n=36） d

注：与对照组比较，# P＜0.05

组 别 创面愈合时间 住院天数 复发率/%观察组 23.5±1.9# 11.5±1.3# 2.78对照组 39.3±2.1 18.8±1.9 5.56

2.3 2组VAS评分比较 见表3。

表3 2组VAS评分比较（±s ，n=36） 分

表3 2组VAS评分比较（±s ，n=36） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05

组 别 术后第7日 再次紧线观察组 2.9±1.3# 1.8±1.5#对照组 7.3±1.5 6.8±2.7

2.4 2组手术前后ARP、AMCP、HPZ比较 见表4。

表4 2组手术前后ARP、AMCP、HPZ比较

3 讨论

挂线疗法源于明代《古今医统大全》[7]，该书记载：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬，取速效。药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消”。从原文看出该法的治疗要点在于：1）利用重力原理向下慢性勒割所挂组织；2）挂线的引流作用；3）通过挂线正确处理内口，肛门皮肤未切开（古代无手术刀），过段时间拆除挂线。正确处理内口是治愈高位肛瘘的关键[8]，这一观点已属公认。满足上述条件的挂线方法即可治愈高位肛瘘。目前国内治疗高位肛瘘主流术式切开挂线法（实挂线）是依靠弹性橡皮筋结扎括约肌，利用其缓慢勒割瘘管及括约肌，通常需要多次紧线，患者难以忍受疼痛[9-11]。且全程切割可能出现肛门畸形、不完全肛门失禁等并发症，多表现为患者术后对稀便、肠液等控制能力下降[12]。

肛肠动力学研究[13]结果表明，肛管是个高压区，肛管静息压为3.3～16.0 kPa，而直肠静息压仅为0.7 kPa左右，肛管压力明显高于直肠，更远高于肛外空气压力。肛管静息压最高点在距离肛缘2 cm的齿线附近，自此向上或向下递减，其与直肠静息压构成一个向心型的渐降梯度。由于肛瘘内口多位于肛管静息压最高点的齿线处，高压经内口不断将肠腔中的粪便、肠液和细菌等感染源物质压入瘘道，而外口压力远低于内口、瘘道弯曲等因素使瘘管常处于引流不畅状态，感染物质难以排出，滞留于瘘管内，形成长期慢性炎症和反复感染[14-15]。在长期的临床实践中我们发现有些高位肛瘘术后患者所挂橡皮筋因再次紧线等原因自行断开，届时所挂内口部分因前期紧线之故已逾过齿线高压区，最后高位肛瘘均可治愈。笔者认为高位肛瘘之所以难以愈合是因为内口处于齿线高压区，粪液等感染源经内口吸入瘘道，致使肛瘘经久难愈[16]。

基于以上内口高压原理，我们设计了治疗高位肛瘘先实后虚挂线法。该法先期实挂线，因肛管上方组织（内胚层）较下方组织（外胚层）疏松，因此紧线过程中向下的切割速度较向上的快，导致所挂内口部分向下移出齿线高压区，待实挂组织内口部分移出齿线（高压区）即停止紧线，待脓性分泌物干净时即抽除虚挂线，此时所挂组织内口部分已移出齿线高压区，肛瘘容易愈合。此法具有以下优点：1）非全程勒割肛管直肠环，不仅通过挂线对感染内口进行处理，同时又避免了全程切割后可能出现的肛门“锁眼样畸形”、不完全肛门失禁等并发症，在传统挂线疗法基础上更大程度保护肛门括约功能；2）此法只术中紧线，术后观察若所挂内口部分向下移出齿线高压区，后无须继续紧线，可省去传统切开挂线法术后多次紧线给患者带来的痛苦；3）非完全勒断肛直环，较传统挂线法缩小了术后创面，加快愈合，减少患者住院天数，从而进一步加快公立医院床位周转；4）部分勒断肛直环，此“微创化”的治疗理念为肛肠外科医生提供了临床新思维；5）经本研究论证可使治疗高位肛瘘内口避开齿线高压区理论作为新理论可指导高位肛瘘临床实践，同时基于此产生治疗高位肛瘘系列化新技术和新方法。本研究结果也表明观察组在治愈率、复发率方面与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示了基于内口高压原理先实后虚挂线法治疗高位肛瘘疗效确切；因观察组较对照组未全程勒割肛直环，且无需术后多次紧线，因此观察组在创面愈合时间、住院天数、术后视觉模拟疼痛评分（VAS）以及肛门功能指标检测方面优于对照组（P＜0.05）。

综上所述，基于内口高压原理先实后虚挂线法治疗高位肛瘘与传统切开挂线法相比优势明显，避免了术后可能出现的肛门“锁眼样”畸形，疗效确切，更大程度上保护肛门括约功能，而且能减少患者术后痛苦，加快创面愈合，缩短住院时间。