超声引导下胆囊穿刺置管引流术治疗老年急性胆囊炎的临床护理

周健平，郭 力，付 佳，伏 鑫

（吉林大学中日联谊医院，长春 130033）

老年人的急腹症较为常见，文献[1]报道，急性胆囊炎胆石症在老年人急腹症中的发病率最高。由于老年人常合并高血压、糖尿病、冠心病、肝肾功能不全等疾病，增加了治疗难度，提高了手术风险性和死亡率[2]。超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）是一种新兴的微创诊疗方法，因其痛苦小、恢复快、安全、有效等特点，越来越广泛地应用于老年急性胆囊炎的治疗中[3]。而积极有效的临床护理在治疗过程中起着重要的作用，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科在2017年7月－2018年1月行PTGD的老年急性胆囊炎患者共计94例，年龄58～84岁，平均71岁；其中男性50例，女性44例；结石性胆囊炎90例，非结石性胆囊炎4例；其中血白细胞计数升高87例。临床表现为发热82例，右上腹压痛、绞痛92例，恶心、呕吐等消化症状43例。所有患者完善相关检查。本研究经伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.2 设备和方法 1）设备：采用SIEMENS ACUSONS 2000型彩色多普勒超声诊断仪，配置PVT-375BT凸阵探头（3.5 MHz），中国台湾邦特生物科技股份公司生产的一次性使用引流导管（8Fr 30 cm）。2）方法：患者取仰卧位，术前彩色多普勒超声常规检查，选择最佳穿刺点、确定穿刺路径。穿刺点及周围皮肤常规强力碘消毒，铺无菌巾单。以利多卡因局部浸润麻醉，局麻生效后，超声引导下以18G-PTC针经皮经肝穿刺，穿刺针沿预订针道顺利进入胆囊腔内，引出胆汁，植入导丝，置入引流管，确认引流通畅。复查彩超确认引流管位置良好，皮肤缝合固定，消毒穿刺点，包扎，术毕。置管成功后连接引流袋，留取引流液并送检。

1.3 护理方法

1.3.1 术前宣教 护士首先协助患者完善术前检查，评估患者生命体征。其次对患者及家属进行术前讲解、心理疏导。让患者及家属了解此次治疗的目的，并告知可能出现的风险和并发症，使患者及家属充分考虑和理解，之后引领患者进入等候区。

1.3.2 用物准备 协助配齐操作物品，包括：一次性使用引流导管（猪尾巴引流导管组），一次性接头，一次性引流袋，固定器，纱布等。核对患者姓名，性别，年龄，填写检查/治疗护理记录单。

1.3.3 术中配合 引领患者进入治疗室，建立静脉通路，协助患者取正确体位。协助术者消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套，配合医师接递物品，协助完成手术。术中对操作过程进行简单讲解，使患者充分理解治疗的目的，以缓解患者的紧张情绪。协助患者按要求进行呼吸、体位的调整，便于术者操作。

1.3.4 术后护理 置管成功后，连接引流袋，保持引流袋低于穿刺点；妥善固定引流管，注意避免剧烈活动及牵拉引流管，预防引流管脱落；术后注意持续观察及记录引流液的量及颜色，若引流液明显减少怀疑引流不畅，可给予少量生理盐水冲洗引流管，若引流液颜色突变，应及时通知医生；术后给予抗感染对症治疗；如出现发热，可给予物理降温，减轻发热症状；每天消毒穿刺点及周围皮肤，预防感染。

1.3.5 出院宣教 告知患者及家属引流管的护理要点。注意引流管的常规护理及引流液观察，防止感染，每天更换一次引流袋，避免牵拉引流管以防脱出。出院后饮食以清淡为主，禁食油腻、辛辣食物。同时注意营养支持，应嘱咐患者或家属每周定期到门诊随访。如出现腹痛、腹胀、发热、黄疸、引流不畅或不慎脱出等情况时，应立即复诊[4]。

1.3.6 心理指导 对患者进行有效的心理护理是确保诊疗成功的重要保障，要给予及时的心理安慰，倾听患者的想法，尽快与患者建立良好的关系[5]。它贯穿于术前、术中、术后全过程，术前要让患者放松心态，减轻患者对穿刺的恐惧心理；术中实时安慰患者，减轻患者恐惧、焦虑心理，更好的配合手术；术后护理人员应该充分体现人文关怀，对待患者应该一视同仁，排除患者不良情绪，及时告知患者手术的效果，使患者能够积极配合后续的治疗。

2 结果

2.1 近期治疗结果 94例患者均一次置管成功，一次性成功率为100%。所有患者临床症状于24～36 h明显缓解，1周内体温降至正常，白细胞数逐渐恢复正常，具体情况详见表1。

表1 PTGD的近期治疗结果 例

2.2 远期治疗结果 90例结石性胆囊炎患者中71例择期进行胆囊切除术，19例行长期置管引流术；4例非结石性胆囊炎患者胆囊置管引流3～5周后临床症状明显改善，闭管2周后无不适症状，复查彩超显示胆道系统无扩张后拔管。

2.3 并发症 94例患者均未出现出血、胆汁瘘等严重并发症。住院期间2例患者出现穿刺点周围红肿疼痛，3例出现引流不畅，1例出现引流管移位脱落；出院2周内7例患者出现穿刺点红肿疼痛，10例患者出现引流不畅，6例出现引流管移位脱落，行加强护理干预、调整冲洗引流管、再次置管等处置；出院2周后3例出现穿刺点周围红肿疼痛，4例出现引流不畅，3例出现引流管移位脱落。详细情况见表2。

表2 PTGD置管后并发症 例

3 讨论

围手术期护理在超声引导下胆囊穿刺置管引流术治疗老年急性胆囊炎中具有重要作用。术前准备和心理护理、术中病情观察和指导患者配合医师、术后全面细致的护理均有助于提高手术的疗效、减少并发症、促进患者的康复[6]。

术前宣教应该排除禁忌症。包括：1）最近服用过抗凝药物，应停服抗凝药物一周后再考虑穿刺。2）血压过高则应服用降压药物至血压平稳后进行。3）患者的腹痛加重，应及时通知医生，并协助医生进行治疗，保证术前患者各项生命体征平稳[7]。由于老年人常合并其他疾病，术前护理人员需陪同患者一起等候。

术中护理人员配合医师的同时应该密切观察患者的生命体征。嘱患者平静呼吸，不时安慰患者，减轻患者焦虑、紧张情绪。术中患者疼痛剧烈时，可遵医嘱对症处置。遇到呼吸困难、发热寒战、心脏呼吸骤停等危险状况时，应该立即停止穿刺，积极抢救。患者和医生、护士积极良好的配合可以提高手术的成功率、降低风险、减轻患者的痛苦。本组中94例患者均一次穿刺成功，一次成功率100%。

术后护送患者进入观察室，平卧30 min～1 h，观察引流量及颜色，记录患者各项生命体征，妥善固定引流管。穿刺点每天换药消毒一次，应观察穿刺点周围是否有红肿、局部感染等情况；如遇引流液颜色突然变化，应尽快联系医生；如遇引流量锐减，怀疑引流不畅，须复查彩超，查看引流管位置。PTGD 治疗的并发症为胆瘘、出血、结肠损伤及继发感染[8]，本组患者均未出现上述并发症。

老年急性胆囊炎患者留置引流管时间较长，家属的护理十分重要，因此应加强出院宣教，告知家属注意事项，共同进行有效护理。本组患者住院期间仅2例出现穿刺点周围红肿疼痛，3例出现引流不畅，1例出现引流管移位脱落。而出院后2周内7例出现穿刺点红肿疼痛，10例出现引流不畅，6例出现引流管移位脱落，这种情况多是因为老年患者行动不便、患者及家属看护不当造成的，经加强对患者及家属的宣教后情况有所好转。出院2周后3例出现穿刺点周围红肿疼痛，4例出现引流不畅，3例出现引流管移位脱落。整个病程中应经常性与患者保持有效沟通，了解患者目前的身体状况和情绪状态，加强患者的心理指导，有助于提高诊疗的效果、减轻患者的痛苦。

PTGD的开展对于老年急性胆囊炎不能耐受手术的患者有积极的作用。有效的临床护理干预有助于提高手术的成功率，保证引流的通畅，提高治疗效果。同时，应用综合性护理措施可以提高患者对医疗服务的满意度，有助于减少医患纠纷。护理人员应该不断加强自己的专业素养，提高护理质量，为介入超声的开展及患者的康复做出努力。