国医大师段富津治疗胃脘痛的用药规律研究

刘玉岩，段富津

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

胃脘痛即胃痛，是指由于胃气郁滞、气血不畅所致的胃脘部疼痛为主要症状的疾病[1]。其主要症状除胃脘疼痛之外，常伴有胃脘处痞闷胀满、泛酸、嗳气、嘈杂不舒等症状，亦或伴有脾胃症状，如大便溏结不调，恶心呕吐，不思饮食，甚者倦怠乏力，面色萎黄，身体消瘦，出现一系列全身症状。胃脘痛是临床上常见疾病之一，西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、十二指肠炎、胃癌等以胃脘处疼痛为主症的病证均可按中医学中的胃脘痛进行辨证论治[2]。随着生活节奏的加快，胃脘痛的患者逐渐增多，由于导致胃脘痛的病因较多，且其伴随症状多变，对人们的生活质量产生了较大的影响。国医大师段富津教授临床60余年，集历代医家学术之精髓，积累了丰富的胃脘痛治疗经验，疗效显著。本研究对段富津教授治疗胃脘痛的用药规律及组方配伍特点进行归纳总结，为临床研究及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源及依据 以段富津教授2005年1月－2017年12月于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊治疗胃脘痛的医案为基础，参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》进行筛选。

1.2 数据选取

1.2.1 纳入标准 1）患者主症为胃脘痛，伴有泛酸、嘈杂、呕恶等胃脘痛主要症状者；2）西医检查可见十二指肠黏膜炎症、溃疡等病变者，或大便及呕吐物隐血呈强阳性，提示消化道出血者；3）疗效评定为治愈者。

1.2.2 排除标准 1）主诉虽为胃脘痛，但通过其他症状或信息可明确与胃脘痛相鉴别者，如心痛或腹痛，痛处近心者；2）无法明确判断治愈者；3）诊疗信息不全者。

1.3 数据规范化处理 数据中所有中药名称，均以《中华人民共和国药典》（2015版）为标准进行统一的规范化处理。对已录入Excel表格中的医案数据按病历号、姓名、证型、治法、方名为要素单独建立数据索引库，双向校对，以确保数据的准确性与完整性。

1.4 数据分析 采用“古今医案云平台（V1.5.5）”进行数据发掘，将Excel中的数据导入至“古今医案云平台（V1.5.5）”的医案数据库中，分别运用频次分析、关联分析、聚类分析对数据进行挖掘。

2 结果

通过筛选共收录符合标准的医案1 262例，方剂1 262首，涉及中药共计129味，其统计结果如下。

2.1 药物基本信息

2.1.1 药物频次统计 通过频次分析对129味中药进行统计，以频次由高到低进行排列，取使用频率10%以上的中药共26味，结果如表1。

表1 1 262首方剂中出现频率＞10%的药物（剂量单位：g）

2.1.2 药物四气统计 经统计，1 262首方剂中，所用中药多以温热性、平性为主，辅以微寒、寒性药物，如表2、图1。

2.1.3 药物五味统计 经统计，1 262首方剂中，所用中药的五味多以味辛、味苦、味甘药物为主，辅以味酸的药物，如表3、图2。

表2 1 262首方剂中中药四气频次表

图1 中药四气雷达图

2.1.4 药物功效统计 通过功效统计可见，1 262首方剂中药物功效按频次由高到低排列，前四项分别为燥湿化痰、补脾和胃、理气健脾、消痞散结。见表4。

2.2 关联分析 将1 262首方剂采用关联规则进行统计分析，以挖掘药物组合规律，设置置信度＞60%，支持度＞10%，得到药物组合关联规则20条，见表5。

表3 1 262首方剂中中药五味频次表

图2 中药五味雷达图

表4 1 262首方剂中药物功效频次表

表5 1 262首方剂药物关联规则分析

2.3 聚类分析 对使用频率＞15%的高频药物进行聚类分析，得到结果如图3。分析表明，高频药物可聚为两大类，又可细分为6组，第一大类中包含2组，分别为第一组：厚朴、砂仁、香附；第二组：茯苓、麦芽、炙甘草、枳实、陈皮、半夏；第二大类中包含四组，分别为第三组：人参、焦术；第四组：木香、神曲；第五组：海螵蛸、延胡索、川楝子；第六组： 郁金、川芎、柴胡、酒白芍。

图3 高频药物（频率＞15%）聚类分析

3 讨论

本研究结果表明，段富津教授治疗胃脘痛的1 262例医案中，共涉及129味中药，总频次13 952，所使用的药物的药性多为温热性及平性药物，五味则多以辛味、苦味、甘味为主。味辛主散，有行气之用，味苦主泄能降，即可燥湿，亦能降逆，味甘缓急而补虚，有补益虚损、缓急止痛的功效。胃脘痛的病因较多，但其病机不外虚实，实者以肝气犯胃，或食积、寒凝、湿滞为主，虚者则多为脾胃虚损，运化失司，或寒从中生，或阴虚火郁。段教授认为，胃脘痛的临床辨证应辨虚实、分寒热，但“不通则痛”是胃脘痛的总体特征，其总体治疗思路应以“胃主通降”为要义[3]，所谓通者，是指气血调畅、消散郁滞，所谓降者，是指助脾胃升降之功，复其运化之职。故而在治疗胃脘痛的用药中，多以辛、苦、甘味为主，取其辛开苦降、补脾益气之功。

对高频药物进行关联规则分析，可得到高频药物间存在的某种规律，而聚类分析则是在所有药物中按其内在规律进行的分类，是发现核心处方的一种路径。结合对高频药物的关联规则分析与对所有药物聚类分析的结果，得到较具代表性的药物组合，如“陈皮-半夏-枳实”“厚朴-砂仁-香附”“人参-焦术”“柴胡-酒白芍-川芎”等。

陈皮-半夏-枳实药物组合在关联规则分析中置信度最高，聚类分析也在同一类别中，其中陈皮、枳实均为理气药，半夏为化痰药，并能消痞散结，故而该组合为治疗胃脘痛的基础组合之一。陈皮辛苦性温，归脾肺两经，辛温可理气，苦温能燥湿，《本草通玄》[4]提到陈皮功效称其“健脾开胃，下气消痰，消谷进食，定呕止泻。……同补药即补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降，故利用最弘”，可知陈皮有理气健脾、燥湿化痰之功，可作为治疗胃脘痛的基础药物。半夏辛温，长于燥湿化痰，消痞散结，既可疗脏腑湿痰，又可散心下痞满，合枳实同用，有辛开苦降之妙，对治疗痰湿阻滞而致的胃脘痞满胀痛之证有化痰消痞的功效，和陈皮同用，即有“治痰先治气，气顺痰自消”之意。枳实味苦辛酸，性温，有辛行苦降之效，故而可破气除痞以消积，对于实证的脘腹痞满胀痛有较好的治疗效果，《名医别录》[5]中记载枳实的功效，“破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气”。段教授认为，不通则痛为胃脘痛的基本病机[6]，而气机失调为胃脘痛常见病机之一，故而在治疗胃脘痛时尤其重视理气，结合临床症状，对于脾胃虚弱者则加入茯苓、炙甘草、人参、焦术等，即六君子汤之意。兼见寒湿较重，则加入厚朴、香附等药物，以散寒温中，燥湿健脾，均与聚类分析结果较为吻合。

厚朴、砂仁均为化湿药，香附为理气药。厚朴味苦辛，性温，功善燥湿化痰，下气宽中，为温中除满之要药，《雷公炮制药性解》[7]记载，“厚朴辛则能发，温则能行，脾胃之所喜也，故入之以理诸证”，《本草经集注》中言厚朴功效称，“温中，益气，消痰下气，……胀满，胃中冷逆”，故而对于寒湿、气滞所致的胃脘胀满不适、脘腹疼痛，厚朴具有较好的治疗效果[8]。砂仁亦为化湿药，兼有行气之功，并能止泻，且砂仁性温，对于湿阻中焦或脾胃气滞型的胃脘痛可有温中行气之用。香附辛温，长于行气止痛，且有理气调中、疏肝解郁之效，《本草征要》中提到，“止胁下痛与腹内胀疼，治胸中热与脘际闷痞”，可治脾胃气滞所致的脘腹痞满胀痛、胁痛等症状[9]。三味药均可行气理气，且厚朴、砂仁长于化湿除满，并可温中以除寒湿，香附行气止痛，以助厚朴、砂仁化湿之力，三药合奏温中祛湿、行气止痛之功。段教授认为，胃脘痛需分虚实，实证又当辨寒热，寒邪中伤，湿邪中阻，使得气机不畅，从而导致胃脘痛，因此在治疗寒湿所致胃脘痛时，则多以温中化湿药为主，结合临床症状酌情加减，寒邪较重则加入高良姜、干姜以助其温中之力，湿邪较重则加入草豆蔻、白豆蔻等芳香化湿药物，总以温中散寒，行气化湿为要。

人参为补气药之要药，味甘性温，有大补元气之功，《本草经集注》中记载人参功效为“主补五脏，安精神，定魂魄”，具有“治肠胃中冷，心腹鼓痛，胸胁逆满”的作用，可大补脾胃之气，为补益脾胃之佳品。白术亦为补气药，既能健脾，并可燥湿，与人参同用，即可助人参补益脾气，亦可助脾胃运化。脾胃气虚也是胃脘痛的主要病机之一，段教授指出，脾胃气虚，运化失司，气机不运，则虚中有滞，治疗气虚所致的胃脘痛时，应以补气为通顺之法，然补中应行滞，否则易有壅滞之患。因此在临床中，常配木香、神曲、白豆蔻等芳香化湿之品，醒脾助运，合人参-焦术以增强健脾燥湿之功。亦可配茯苓、炙甘草、陈皮、半夏等药物，益气温中，行气化湿。

柴胡、酒白芍、川芎均主入肝经，有疏肝之效。柴胡辛苦微温，入肝胆经，为治疗肝经疾病之要药，功善疏肝解郁，《神农本草经百种录》[10]称柴胡功效为“主心腹，去肠胃中结气，轻扬之体，能疏肠胃之滞气”，故对于肝郁气滞、肝失条达所致的脘腹胀痛、胁痛有显著的效果。白芍味酸，尤善养血柔肝，既可敛阴，亦可缓急，对肝血亏虚、肝气郁结所导致的脘腹、胁肋疼痛有较好的缓急效果，且与柴胡相伍，以柴胡利肝用，以白芍养肝体，共奏疏肝解郁、养血柔肝之效。川芎为血中之气药，味辛性温，长于活血化瘀、行气止痛，与柴胡、白芍相配伍，既可助柴胡疏肝之用，亦可益白芍养血之功，对于治疗肝郁气滞所致的胃脘胀满有一定的效果。肝气犯胃也是胃脘痛的主要病机之一，肝体阴而用阳，喜条达，主疏泄，肝血亏虚，肝失疏泄，或肝气横逆，木旺乘土，均会导致胃失和降，气机阻滞，因而疼痛。段教授认为，气滞胃痛的关键在于气，气为血之帅，血为气之母，故而在治疗气滞型胃脘痛时以调气和血，疏肝解郁为治则，以柴胡-川芎-白芍相伍，疏肝理气，养血柔肝，随临床症状不同，气滞甚者加入香附、郁金等理气药以增理气解郁之效，兼见吞酸、胁痛者加入海螵蛸以制酸止痛，加入延胡索、川楝子以疏肝行气，并能活血化瘀。

综上所述，通过对段教授治疗胃脘痛的1 262例医案的关联分析、聚类分析结果可见，段教授治疗胃脘痛的用药中重在理气化湿，兼以健脾疏肝，段教授的临床用药可分为四组，分别以“陈皮-枳实-半夏”“厚朴-砂仁-香附”“人参-焦术”“柴胡-酒白芍-川芎”为常用药物组合，随临床症状的不同进行加减变化。

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