肠内营养对肺癌术后患者切口愈合及免疫功能的影响

饶海英 郑彬彬 刘勇 方莹 叶曼

随着工业化速度加快、环境污染加重、人口老龄化加剧，肺癌的发病率及死亡率已居所有恶性肿瘤之首，其中男性发病率和死亡率居第一位，女性发病率居第二位（低于乳腺癌），死亡率居第一位[1]。目前研究已证实机体的免疫功能，尤其是细胞免疫，在肺癌的发生、发展及转归过程中发挥着重要作用[2]。手术在肺癌的治疗中占有重要地位，且成为肺癌的主要根治手段。手术治疗，尤其是开胸手术使机体处于一种应激状态，碳水化合物、蛋白质、脂肪等三大物质的代谢处于分解亢进、合成减少状态，能量消耗增加明显，呈现明显的氮负平衡，患者术后营养不良，免疫功能下降，严重影响术后恢复，并使并发症的发生率和病死率增加。对肺癌患者术后进行早期营养支持治疗可以改善患者的营养状态、免疫功能，纠正电解质紊乱以及提高患者对治疗的耐受性。肠内营养支持治疗具有提供全面营养的同时能够促进胃肠道蠕动、刺激肠黏膜细胞分泌各种激素[3]。但是，就肠内营养对肺癌术后患者免疫功能及临床疗效研究却较少，本研究旨在评价肠内营养对肺癌术后患者切口愈合及免疫功能的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 根据肺癌2014版美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN） 指南[4]，选择于2016年6月至2017年12月入住我院胸外科行开胸手术治疗的肺癌患者72例。纳入标准：同时满足以下3项标准者，（1）所有患者均经CT或PET/CT检查临床诊断为原发性肺癌；（2）均行手术治疗；（3）临床分期为Ⅱ～ⅢA 期。排除标准：（1）免疫性疾病；（2）脏器功能异常。将患者按随机数字表法分为观察组及对照组，每组36例。两组患者均经病理检查确诊。本研究经医院伦理委员会批准，并由患者家属签署知情同意书。两组患者年龄、性别、吸烟情况、切口大小、手术方式、肺癌类型、基础疾病等差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

1.2 方法 对照组患者于术后第2～8天给予常规饮食及肠外营养静脉输注支持治疗。观察组在对照组基础上加用肠内营养制剂瑞能（华瑞制药有限公司生产）口服，基础剂量为400ml/d，此后根据患者胃肠道的耐受性可逐渐增加至1 000～1 500ml/d，并逐渐过渡至全肠内营养支持（一般 2～8d）。

1.3 观察指标 两组患者分别于术前1d、术后第1、8天空腹抽取外周静脉血10ml，应用直接免疫荧光标记，全血溶血法流式细胞仪检测患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD56+值；采用全自动生化分析仪，免疫比浊法检测血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、白蛋白及前白蛋白水平。并观察两组患者的手术切口愈合时间及术后切口感染、出血并发症的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用成组资料的t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清免疫球蛋白、白蛋白及前白蛋白水平比较 两组患者于手术前及术后第1天血清IgG、IgM、IgA、白蛋白及前白蛋白水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与对照组治疗后第8天比较，观察组血清IgG、白蛋白及前白蛋白水平均有增加（均P＜0.05），IgA、IgM均无明显变化（均P＞0.05）。与治疗前以及治疗后第1天比较，观察组治疗后第8天血清IgG、白蛋白及前白蛋白水平均有增加（P＜0.05或0.01），IgM、IgA均明显变化（均P＞0.05），而治疗后第8天对照组血清IgG、IgM、IgA、白蛋白及前白蛋白水平均无明显增加（均P＞0.05）。见表2。

2.2 患者治疗前后血清淋巴细胞亚群水平比较 两组患者于手术前及术后第1天血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD56+水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与对照组治疗后第8天比较，观察组血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均有增加（均P＜0.05），而CD8+无明显变化（P＞0.05）。与治疗前以及治疗后第1天比较，观察组治疗后第8天血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均有增加（P＜0.05 或 0.01），而 CD8+无明显变化（P＞0.05），而治疗后第8天对照组血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD56+水平均无明显增加（均P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后切口愈合时间及切口出血、感染的发生情况比较 观察组患者术后切口愈合时间少于对照组（P＜0.05），而切口出血以及切口感染发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表2 两组患者治疗前后血清免疫球蛋白、白蛋白及前白蛋白水平比较

表3 两组患者治疗前后血清淋巴细胞亚群水平比较（×10-2）

表4 两组患者术后切口愈合时间、切口出血、感染的发生情况比较

3 讨论

目前对肺癌的治疗主要包括手术、化疗、放疗等传统的治疗方法以及分子靶向及免疫治疗等新兴的治疗方法[5]，而且手术治疗仍作为肺癌根治的一种重要治疗方法，在临床中仍被广泛应用。但是，手术是一种有创的治疗方法，会使得术后患者机体处于应激状态，营养物质代谢处于高分解、低合成状态，致使患者肌肉蛋白质分解加速，同时正常的蛋白合成大大减少，出现明显的氮负平衡及营养不良，进而导致机体免疫功能下降[6]。由此可见，手术会使得肺癌患者的免疫功能受到抑制[7]，表现为 CD3+、CD4+减少，CD8+增多，CD4+/CD8+比值降低及CD56+下降，导致免疫杀伤肿瘤作用减少，影响术后患者的恢复、增加并发症的发生概率，还有可能会导致术后患者发生肺癌复发，增加肺癌术后患者的病死率。因此，改善肺癌术后患者的营养状态可以促进免疫功能的提高，进而有助于促进术后患者的恢复及减少肺癌复发及并发症发生概率。

已有研究表明手术后患者的小肠蠕动及吸收功能于术后6h即可恢复[8]。另外，在本研究中，所有肺癌患者均可于术后2d内闻及肠鸣音，这为本研究于术后第2天开始肠内营养提供了依据。早期开始肠内营养有助于维持肠黏膜结构与功能的完整，食物对肠道黏膜的刺激有助于促进胃肠激素的分泌、胆囊收缩、胃肠道蠕动并具有保护肠道屏障功能[3]，维持肠道屏障功能的完整性。早期恢复的肠道功能不仅能为机体的营养吸收提供保证，改善营养状态，恢复正氮平衡，促进切口愈合，还具有相应肠道免疫功能，使得机体的免疫抑制在一定程度上得以改善。在本研究中发现经营养支持8d后，完全肠内营养比肠内联合肠外营养治疗患者的血清白蛋白及前白蛋白水平均升高明显，具有明显的正氮平衡及改善营养状态的作用。

瑞能是一种肠内免疫营养制剂，不仅可以为机体提供必需的营养成分，还可以改善机体的免疫功能。这与肠内免疫营养制剂中的免疫增强成分ω-3不饱和脂肪酸相关。富含ω-3不饱和脂肪酸的饮食或肠内营养制剂可通过改变肿瘤细胞膜磷脂的组成，以及抑制CD8+细胞的生成，具有防止肿瘤或手术所导致的免疫抑制，从而起到免疫促进作用[9]。另外，肠内营养制剂瑞能富含蛋白质，行肠内营养后具有促进蛋白质合成，改善肺患者的营养状况，加速术后免疫功能恢复，促进手术切口的愈合[10]。肠内免疫营养制剂中所含有的精氨酸可以促进刀豆蛋白、植物凝集素等有丝分裂原的产生，进而刺激T淋巴细胞增殖，使得机体巨噬细胞及自然杀伤细胞溶解靶细胞的作用增强[11]。

本研究结果表明，经治疗后肠内营养制剂组患者的血清免疫球蛋白、淋巴细胞亚群、白蛋白及前白蛋白水平均得到明显的改善，手术切口愈合时间明显缩短。研究结果提示肠内营养制剂能够有效地改善营养状态，解除手术带来的免疫抑制，对免疫系统的重建及肿瘤的监视的恢复具有重要的意义。另外还可以减轻手术给机体带来的损伤，有利于病情的恢复。

综上所述，肠内营养在促进肺癌手术患者切口愈合及改善免疫功能方面具有重要的临床价值。