前稀释联合可调控超滤曲线及钠曲线模式与后稀释在血液透析滤过患者中的应用效果比较▲

董珍艳 潘习彰 聂春香 苏伟逸 赵丹凤 陈小凤 陈坤连

(广西桂东人民医院护理部，梧州市 543001，电子邮箱：2678799938@qq.com)

血液透析滤过是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，增加超滤和溶质的对流运转，同时输入等量置换液的一种血液净化方法[1]。血液透析滤过采用高通透析滤过器，清除中分子毒素效果较好，临床上适用于血流动力学不稳定、胸腔内积液或腹水、药物中毒或高磷血症的维持性血液透析患者。血液透析滤过过程中置换液补充方法的选择每个医院不尽相同，以前稀释和后稀释比较常见。前稀释的优点是血液在进入透析滤过器前已被稀释，故血流阻力小，不易在滤过膜上形成蛋白质覆盖层，可减少抗凝剂应用，其缺点是清除率低；后稀释的优点是清除率高，可减少置换液用量，缺点是水分被大量超滤后血液浓缩，易在滤过膜上形成蛋白质覆盖层，肝素用量多于前稀释。本研究对比前稀释联合可调控超滤曲线及钠曲线模式与后稀释及均速超滤在血液透析滤过患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年9月至2018年8月在我院血液净化室行维持性血液透析的终末期肾病患者200例作为研究对象。纳入标准：(1)患者对本研究知情同意；(2)终末期肾病患者的诊断标准[2]：即肾小球滤过率降至15 ml/(min·1.73 m2)以下时即可诊断；(3)18岁≤年龄<75岁；(4)血管通路好，为内瘘或中心静脉置管患者；(5)无活动性出血症状；(6)超滤体重不超过干体重5%的患者。排除标准：(1)孕妇及年老体弱患者；(2)有出血倾向的患者；(3)血管条件差，无内瘘、无中心静脉置管或内瘘及置管堵塞者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组100例，两组患者一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究得到医院伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 血液透析滤过方法：使用德国费森尤斯5008S透析机，高通量聚链中空纤维膜血液透析滤过器“TORAY”TS-1.6 UL，透析液与置换液为碳酸氢盐透析液，透析液温度36℃～38℃，血管通路为动静脉内瘘或中心静脉置管。血液透析滤过时血流量速度为200～250 ml/min，透析滤过时间3.8～4 h，血液透析周期为3次/周，其中血液透析滤过周期为1次/周。

1.2.2 置换液补充途径及超滤模式：按照2016年版血液净化标准操作规程中血液透析滤过治疗上机操作流程[3],在第五步的预冲补液管过程，观察组使用前稀释将补液管连接动脉壶，置换量的流速为血流量的1/2,对照组使用后稀释将补液管连接静脉壶，置换液的流速为血流量的1/3。观察组利用手工调控超滤曲线及钠浓度曲线：第1小时超滤量占总量40%，钠浓度为145 mmol/L；第2小时超滤量占总量30%，钠浓度为142 mmol/L；第3小时超滤量占总量20%，钠浓度为138 mmol/L；第4小时超滤量占总量10%，钠浓度为135 mmol/L[4]。对照组将超滤方式设置为均速超滤，钠浓度设置为140 mmol/L。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者血液滤过器有无凝血情况，凝血判断按文献[5]；(2)记录两组患者血液透析滤过过程肝素使用量；(3)观察两组患者透析滤过前后血液中分子物质(β2-微球蛋白、胱抑素、血磷)及肌酐水平；(4)观察两组患者舒适度及低血压发生情况。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血液透析滤过过程肝素使用量比较 观察组患者首剂肝素用量及血液透析滤过过程肝素追加量均少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血液透析滤过过程肝素使用量比较(x±s)

2.2 两组患者血液透析滤过前后血中分子物质、肌酐水平比较 血液透析滤过后，两组患者的中分子物质、肌酐水平均较血液透析滤过前降低，但两组患者此两项指标比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者透析滤过前后血β2微球蛋白、胱抑素C、血磷、肌酐水平比较(x±s)

组别n磷(mmol/L)治疗前治疗后t值P值肌酐(μmol/L)治疗前治疗后t值P值观察组1002.74±0.340.98±0.1945.443<0.001916.35±230.62464.87±183.1815.329<0.001对照组1002.66±0.300.91±0.1750.881<0.001908.47±256.63450.61±189.4414.354<0.001 t值1.7652.7940.2280.541P值0.0790.0060.8200.589

2.3 两组患者舒适度、血液滤过器凝血、低血压发生率情况比较 观察组患者在治疗过程中有5例感到不适，包括焦虑、头晕，对照组有45例感到不适，主要表现为头晕、心前区不适、抽搐。观察组不适率、血液透析滤过器凝血率及低血压发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者舒适度、血液透析滤过器凝血率、低血压发生率比较[n(%)]

3 讨 论

自20世纪70年代开始,血液透析滤过开始在临床上应用,将透析与滤过合二为一，可弥补两者不足。透析滤过既可通过弥散高效清除小分子物质，又可通过对流高效清除中分子物质，从而提高治疗效果，是一种高效短时的血液净化治疗模式，可以降低相关并发症的发病率及患者的全因死亡率，提高生存质量[6]。韦明欣[7]的一项荟萃分析显示，血液透析滤过置换液输入途径不同，置换效果也不尽相同。本研究结果显示，观察组患者首剂肝素用量及血液透析滤过过程肝素追加量均少于对照组(P<0.05)，提示与后稀释比较，前稀释模式中血液在进入滤过器前已经被稀释，血流阻力小，不易在滤过膜形成蛋白覆盖层，透析滤过器凝血较少，从而减少肝素用量。

长期维持性血液透析患者其机体过多的水分均需要通过透析过程超滤清除，如超滤过多，毛细血管的再充盈率小于超滤率，超滤速度过快，有效血容量减少，透析液钠离子浓度过低可导致血液透析性低血压[8]，前稀释配合可调控曲线超滤及曲线钠浓度，使置换液在动脉壶进入血液透析滤过器后再进入患者体内，使机体体液处于平衡状态，减少心脏前负荷，增加患者的舒适感；在血液透析滤过一段时间后，水分减少及毛细血管再充盈降低，渗透压钠离子浓度降低，可以在不增加钠负荷的前提下保障心血管功能，降低低血压的发生率。有学者报道[9-10]钠曲线、超滤曲线模式可以降低高超滤血液透析患者低血压的发生率。本研究结果也显示观察组低血压发生率低于对照组(P<0.05)，但两组患者血液中分子物质、肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示前稀释配合曲线超滤及曲线钠浓度，可以快速超滤大量水潴留，使血液浓缩、血浆胶体渗透压上升、毛细血管外液体不断移向毛细血管内、毛细血管再充盈，曲线钠可以提高血浆钠浓度和血浆渗透压，减少低血压发生率，且对清除中分子物质及肌酐水平无影响。

综上所述，与后稀释及均速超滤比较，在血液透析滤过过程中，采用前稀释联合可调控超滤曲线及钠曲线模式可以降低血液透析滤过器的凝血及低血压发生率，减少抗凝剂用量，减轻心脏前负荷，提高患者舒适度，对中分子物质及肌酐清除无影响。