B超引导细针穿刺活检术在乳腺癌腋窝淋巴结转移中的诊断价值▲

周利勇 刘剑仑 蒋 奕

(广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科，南宁市 530021，电子邮箱：991324264@qq.com)

乳腺癌作为一种乳房恶性肿瘤，发病率占各类恶性肿瘤的7%～10%，全世界每年有41.1万患者死于乳腺癌，居女性癌症死因第一位[1-2]。腋窝淋巴结是乳腺癌最常见的转移部位，术前明确腋窝淋巴结的转移状态，对指导手术方式选择、临床分期、术前及术后治疗方案制定、预后判断具有重要价值。既往认为腋窝淋巴结清扫是检测腋窝淋巴结转移(axillary lymph node metastasis,ALNM)的唯一方法，近年来，越来越多的学者认为前哨淋巴结(sentinel lymphnode，SLN)活检术是一种更好的淋巴结活检方法[3]。SLN是原发肿瘤引流区域淋巴结中较为特殊的、原发肿瘤发生ALNM所必经的淋巴结，其预测腋窝淋巴结状态的准确性可达90%～100%[4]，准确判断SLN是否转移已成为治疗乳腺癌的关键环节。SLN活检术在临床上取得较好的效果，但也存在造影剂过敏、损伤大、深部淋巴结取材难等缺点。B超检查是目前临床判断淋巴结转移状态最常见的方法之一,具有操作简单、方便、无创、经济等优点,但其声像图存在一定重叠性，导致小体积检测目标的影像学特征表现不明显。近年来B超引导细针穿刺活检术(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,UG-FNAB)有利于术前获取病理诊断，具有微创、操作简便、定位准确等优点，已广泛应用于临床。本研究探讨UG-FNAB在ALNM诊断中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年1月至2015年12月我科收治的97例乳腺癌患者，均为女性，年龄(52.30±10.15)岁。纳入标准：所有研究对象均为首诊，术后病理检查确诊为乳腺癌；B超检查显示腋窝淋巴结异常；接受手术治疗。排除标准：曾接受腋乳手术或放疗患者；炎性乳腺癌或新辅助化疗患者；凝血功能异常者；合并严重心、肝和肾功能不全者；中途退出研究者。本研究经医院道德伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均采用B超及UG-FNAB对腋下淋巴结进行检查，将检查结果与术病理结果进行对比。(1)B超检查：由同一位高年资超声科医师根据B超影像表现结合自身经验判断ALNM状态，记录B超影像学下淋巴结的大小，并测算淋巴结的纵径值。(2)UG-FNAB：嘱患者取仰卧位，必要时取适当侧卧位，双臂交叉置于头顶，充分显露双侧乳房及腋窝。采用东芝Aplio300型彩超仪探头探查双侧腋窝淋巴结并对异常淋巴结行定位，观察异常淋巴结的形态、大小、内部回声及周围血流分布情况。常规消毒，穿刺前先将探头位置固定，使淋巴结位于影像中心，沿着扫描平面斜行进针，当针尖到达淋巴结后来回抽动并旋转不同方向取材2次，尽量取出淋巴结边缘细胞，避开中央可能坏死区，取出后进行细胞学涂片，放置10%甲醛固定后送病理检查。若未找到可疑淋巴结，可行肿瘤同侧阴性淋巴结穿刺。所有操作均由同一位医师进行。

1.3 评价标准

1.3.1 B超引导下细针穿刺腋窝淋巴结活检结果诊断标准：所有样本由同一位具有多年诊断经验的高年资病理学医师，参照阮雅君等[5]所采用的诊断标准进行评判。结果分为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅰ级为腺上皮分化良好，细胞排列呈腺样、乳头状或树枝样，良性裸核细胞多；Ⅱ级为腺上皮细胞轻度异型，细胞排列出现拥挤重叠或片状，良性裸核细胞数量减少；Ⅲ级为腺上皮细胞中度异型，细胞排列以拥挤重叠团块为主，偶见良性裸核细胞，可见核分裂象及坏死，细胞黏附性差；Ⅳ级为腺上皮细胞明显异型，细胞排列成不规则团块状，核分裂与坏死多见，细胞松散。Ⅰ、Ⅱ级诊断为良性结果，Ⅲ、Ⅳ级诊断为恶性结果。良性结果为阴性，恶性结果为阳性。

1.3.2 B超评价可疑淋巴结标准：参考Deurloo等[6]制定的分类标准：靶环状淋巴结、形态规则、体积增大、皮质增厚>3 mm、回声降低或消失、淋巴门结构不清、伴有钙化。

1.3.3 Ki-67的评价标准：Ki-67<14%为低表达，Ki-67≥14%为高表达。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验，一致性评价采用Kappa检验，Kappa值≥0.75表示一致性较好；0.4≤Kappa值<0.75表示一致性一般；Kappa值<0.4表示一致性较差。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析诊断效能，曲线下面积(area under the curve，AUC)≥0.9表示有较高准确性，0.7≤AUC<0.9表示有一定准确性，0.5

2 结 果

2.1 诊断结果及与病理诊断的一致性 术后病理检查确诊为ALNM 33例。UG-FNAB诊断为穿刺阳性19例(ALNM)，其诊断敏感性为57.6%(19/33)，特异性为100.0%(64/64)，准确性85.6%(83/97)、阳性预测值100.0%(19/19)、阴性预测值82.1%(64/78)，与病理诊断标准的一致性一般(Kappa值=0.642，P<0.001)。B超诊断为ALNM阳性55例，其诊断敏感性为75.8%(25/33)、特异性53.1%(34/64)、准确性60.8%(59/97)、 阳性预测值45.5%(25/55)、阴性预测值81.0%(34/42)，与病理诊断标准的一致性较差(Kappa值=0.249，P=0.007)，UG-FNAB与病理检验的一致性优于B超检查，见表1。

表1 B超及UG-FNAB对乳腺癌ALNM的诊断价值(n)

2.2 B超与UG-FNAB的诊断效能比较 以病理诊断为金标准，绘制B超及UG-FNAB诊断乳腺癌ALNM的ROC曲线(见图1)，结果显示，B超与UG-FNAB的AUC值分别为0.644、0.727，UG-FNAB的诊断效能优于B超检查(Z=2.750，P=0.010)。

2.3 乳腺癌患者的临床特征 ALNM患者的体质指数、肿瘤分型、Ki-67高表达及肿瘤学分级与乳腺癌腋窝淋巴结未转移患者比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 不同ALNM情况乳腺癌患者的临床特征比较(n)

注：*共有3例患者无雌激素、孕激素、Ki-67免疫组化结果；#有8例患者HER-2未行扩增。

图1 B超与UG-FNAB的诊断效能的ROC曲线

3 讨 论

乳腺癌常伴有ALNM，其淋巴液主要经外侧部淋巴管注入患侧腋窝淋巴结群，少量通过内侧淋巴管道流入胸骨旁淋巴结，有2%～11%的乳腺癌患者仅有胸骨旁淋巴结转移[7-8]。SLN活检术判断乳腺癌腋窝淋巴结是否转移的效果较好，然而其存在造影剂过敏、损伤大、深部淋巴结取材难等缺点。而且由于部分乳腺癌患者中的瘤细胞堵塞原有淋巴通道，使核素或染料无法在已有转移的淋巴结内聚集，导致SLN活检出现假阴性，影响临床医生对肿瘤分期进行准确判断，从而低估患者的肿瘤分期[9]。

B超由于具有检查方便、廉价、可准确清晰地显示腋窝淋巴结等特点，已成为临床诊断乳腺癌的常用技术之一。Esen等[10]对198个淋巴结进行形态学研究显示，B超诊断恶性淋巴结的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为93.62%、86.49%、91.43%、89.8%，具有较高的特异性和敏感性。但B超检查存在较大的主观性，需要年资较高的影像学医生判断才能取得较高的准确率。

UG-FNAB可准确抽吸B超下可见的肿大淋巴结，调整不同的穿刺方向及深度，避开液化坏死组织及大血管，更准确地获取需要的组织，以满足病理诊断需要，进一步提高诊断ALNM的阳性率[11]，且ALNM诊断明确的患者可直接接受腋窝淋巴结清扫术，具有操作简单、快速、创伤小等优点。Leenders等[12]研究发现，B超诊断乳腺癌腋窝异常淋巴结的敏感度、特异度、准确度、阳性与阴性预测值分别为43.8%、80.7%、67.0%、57.5%、70.7%，而B超引导下细针穿刺腋窝淋巴结活检术分别为24.7%、99.9%、71.8%、99.1%、69.0%。本研究结果显示，UG-FNAB诊断ALNM的敏感度、特异度、准确度、阳性与阴性预测值分别为57.6%、100.0%、85.6%、100.0%、82.1%，与病理诊断结果的一致性一般(Kappa值=0.642，P<0.05)，且UG-FNAB的诊断效能优于B超检查(P<0.05)。本研究结果显示，乳腺癌ALNM患者的体质指数、肿瘤分型、Ki-67高表达及肿瘤学分级与乳腺癌腋窝淋巴结未转移患者比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，与以往研究[13-14]结果相似，因此应针对不同类型的乳腺癌患者进行有针对性的检查，以避免医疗资源浪费。

UG-FNAB也有局限性：部分腋窝淋巴结位置较深，未能被B超识别，或体积较小，穿刺困难，可能造成假阴性；另外受设备条件的限制，仅依靠普通注射器针头穿刺较为困难，也会造成假阴性；再者取材因素也会造成病理诊断的误差[15]。Britton等[16]认为，UG-FNAB的缺点是未能获取足够的样本量，且需要临床医生熟练的穿刺技巧和细胞病理学家丰富的经验，这也是造成假阴性的重要原因，故必要时增加穿刺次数以获取更多样本并熟练掌握穿刺技术，才能进一步提高其敏感性。且临床分期较晚的病人在取得穿刺阳性结果后，可行新辅助化疗或姑息化疗，有利于控制疾病及降低复发风险。

综上所述，相比于单纯的B超检查，UG-FNAB可以提高ALNM的诊断准确度，具有操作简单、方便、微创等优点，值得临床推广应用。