手术室实习护生对手术配合的真实体验的质性研究

张盈盈 沈 莺 李洁菁

(上海中医药大学附属曙光医院手术室，上海市 200021，电子邮箱：tianzyy@hotmail.com)

手术室是医院重要且特殊的工作、学习场所，实习护生在手术室参与护理实践过程中可将理论知识与实践相结合，提高临床实践能力，深刻理解护士职业内涵[1]。以往的量性研究主要关注手术室护理教学方法、教学模式的改良，较少聚焦实习护生在配合手术过程中的体验，而护生参与手术配合的体验与护生的职业认同感有关[2]。手术室护理教师需要在保障患者安全、不影响手术进程的情况下完成教学任务，而实习护生需要在有限的手术时间内领会、理解、掌握教学内容从而完成实习目标。但有研究表明，由于师生间对教学内容和行为存在认知差异[3]，护生不能完全识别手术配合过程中的教学内容，进而影响教学效果，可能会导致不良的学习体验[4-6]。为了提高手术配合过程中的教学效果，本研究采用质性研究的方法，探讨护生在手术室实习期间对配合手术的真实体验和认识，旨在为制订有针对性的教学策略及提升手术室临床教学质量提供理论依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选取2018年1～6月在我院手术室实习的护生作为研究对象。纳入标准：(1)在手术室实习的各地医学院校毕业的护生；(2)经手术室基础理论和操作技能培训并考试合格的护生；(3)知情同意，愿意参加本研究。排除标准：无其他临床科室实习经验的护生。遵循信息饱和原则，样本量以研究对象访谈内容重复出现，且资料分析不再出现新的主题为标准。

1.2 研究方法

1.2.1 制订访谈提纲 ：研究小组根据研究目的，结合文献回顾、临床教学实际拟定访谈提纲，根据对5名实习护生(受访者)的预访谈结果修订访谈提纲。最终确定的访谈提纲如下：(1)你在手术室实习后对手术配合有什么感觉？(2)在手术配合时，你有什么样的体会？(3)你觉得怎样能帮助你更好地配合手术？(4)你觉得独立配合手术需要哪些准备？(5)参与手术后，你会与带教老师分享体会吗？(6)参与手术配合后，你会给带教老师提出哪些感想？(7)参与手术配合后你希望带教老师给你怎样的评价或建议？(8)你希望目前手术室教学方面有什么样的改变？(9)手术室实习后，你希望成为手术室专科护士吗？为什么？

1.2.2 资料收集方法：采用半结构式深入访谈法收集资料。访谈前向受访者说明本研究的目的、访谈内容、方法和保密原则，告知其访谈中会同步录音，若不同意录音，则采用记笔记的方法，在访谈结束时交给受访者确认。访谈时隐去其真实姓名，以字母编号代替，严格遵循伦理学原则。访谈时间为护生实习第4周出科前，地点为护士值班室，访谈时确保无人干扰。访谈过程中研究者避免使用评价性和诱导性的话语，以访谈提纲为主线提问，录音并记录受访者讲述的想法，访谈过程中观察其表情和情绪变化，同时对其感受或态度进行澄清和确认，鼓励其充分表达自己的体验和观点。每位受访者访谈时间为30～45 min。

1.2.3 资料分析方法：每次访谈结束后24 h内将录音或访谈笔记转录为文字稿，导入质性分析软件Nvivo 11.0进行资料管理和辅助分析。资料分析使用Colaizzi的资料分析法[7]：(1)详细记录并仔细阅读所有访谈资料；(2)摘录出与研究现象相吻合的陈述；(3)从有意义的陈述中归纳和提炼意义；(4)寻找意义的共同概念或特性进行编码，形成主题、主题群、范畴；(5)将主题联系到研究现象形成完整叙述；(6)陈述构成该现象的本质结构；(7)将所得结果返给被访者，求证内容的真实性。

1.2.4 质量控制和伦理原则：访谈前，邀请质性研究专家、教授对研究者进行访谈技巧及质性研究培训，从研究主题、访谈思路、访谈提纲设置、访谈技巧、资料收集整理及分析等方面给予指导。每次访谈由2名研究者对1名受访者进行访谈，其中1名研究者进行访谈，另一名记录访谈内容、观察捕捉受访者表情、语气以及补充提问，每次访谈时间为30～45 min。访谈结束后由另外2名研究者对资料进行转录和编码。研究小组共同提取访谈资料主题、陈述内容，并由1名研究者回访受访者确认后采纳。

2 结 果

本研究共纳入实习护生16名，女14名，男2名，年龄20～23(21.25±0.77)岁；学历：本科6名，大专10名；单独实习2名，院校统一联系实习14名；本次访谈前已进入临床实习4～16(10.75±4.31)周；生源地：上海市生源6名，外地生源10名；沪语运用能力：能沟通(A)6名，能听懂(B)5名，不能沟通(C)5名，见表1。对16名受访者的资料进行编码、反复比较归纳提炼后，对手术配合过程的真实体验总结出4个主题。主题1：手术室教学内容与具体操作步骤不符；主题2：识别现场教学内容难度大；主题3：手术环境的压力大；主题4：学习的主动性和参与度较低。

表1 16名受访者的一般资料

2.1 手术室教学内容与具体操作步骤不符 受访者认为手术室教学内容过多，并且与术中实际应用存在差距。这可能是与手术室的工作环境不同于普通病房，各项规章制度、工作流程及操作规程均自成体系有关[8]，所以当护生进入手术室实习时需要掌握大量专科理论知识和操作技能，而较短的实习时间又限制其理论知识用于临床的频次。护生1 认为：“手术室实习时间短、内容多，老师讲课的内容在手术配合中不适用”。护生3：“老师教的手术步骤跟手术医生实际操作步骤不太一样”。护生14：“实际手术操作步骤跟预习的不一样”。受访者认为术中与医生配合的表现应该根据标准进行评价。护生7：“怎样算表现好？我的表现是哪里不好？”。护生12：“手术配合的操作评分标准是什么？”。

2.2 识别现场教学内容难度大 (1)护生跟随老师配合医生手术时，易忽略老师的现场教学内容，需要老师指出教学内容。护生2： “在手术室里学到的东西很表面”。护生4：“觉得老师可以多跟我说些什么”。护生9：“老师在专心配合手术，我不知道学点什么”。(2)在手术过程中，老师之间、老师与护生之间用方言交流会给外地护生造成障碍，很难听懂其交流内容，因手术器械名称多种多样，护生无法及时反应。护生6：“用方言说的器械名称实在听不懂，很沮丧”。护生8：“器械名称种类太多了”。有护生认为部分带教老师的教学能力不足或教学意识不强，这可能是与手术时老师更关注患者安全和手术安全有关。护生13：“老师手术台上不太讲话”。护生15：“老师会边讲边做，我跟不上”。

2.3 手术环境的压力 临床学习环境是影响护生学习效果的因素之一，包括临床工作人员、服务对象、教学机会、学习资源等[9]。手术室护理工作的特殊性，导致其教学环境相对其他科室更特殊。(1)在手术室有很大的精神、心理压力。护生5：“无菌状态太重要了，哪儿也不敢碰”。护生7：“大手术时间长，患者出血量多，感觉有点晕”。护生8：“有时候医生要器械说得很急，我都反应不过来，感觉自己很笨”。(2)手术室的护理工作对团队合作能力的要求较高，而护生临床实践经验不足，不可避免地影响护理团队的工作进度，因此造成无形压力[10]。护生10：“医生‘快、快、快’的口头禅让我很有压力”。护生16：“手术室的气氛变化很快”。(3)受访护生均认为患者的安全很重要，但因经验不足，对某些细节考虑不周而可能造成的隐患感到焦虑。护生5：“感觉所有动作都可能会污染手术”。护生9：“摆体位特别容易造成患者损伤”。

2.4 学习的主动性和参与度较少 (1)受访者认为在学校及其他科室学到的知识、技能难以运用到手术室。护生1：“在其他病房学到的护理技能在手术室用不上，要从零开始”。护生6：“在手术室里无从下手”。护生7：“配合同一种手术的机会太少，无法提前准备”。护生10：“很机械的听医生要什么给什么”。(2)受访者表示无法融入手术团队，得不到老师或医生的肯定。护生12：“医生不相信我们，希望老师配合手术”。护生14：“老师总是反复问我物品准备的事”。

3 讨 论

3.1 优化教学设计 手术室实习是培养护生专业技能的关键阶段和实用型护理人才的重要环节，加强手术室护理教学管理，更新教学内容和方式，对提高护生综合素质具有重要意义[11]。专科护士的培养和使用日渐得到重视，手术室专科护理教学内容、目标也应根据社会对高层次专科护理人才的需求而改变。在临床教学过程中，如果按护生的实习时间和实际表现将教学内容按阶段进行个性化教授，将手术室各岗位护士的工作内容分区块教学，更利于护生观察、理解和应用。此外，教学效果评价是保证学生学习效果、提高教学质量的重要组成部分，应对学生的学习效果进行积极、有效、适当的评价[12]。护生在术中配合的教学质量评价除了要评价学生的手术配合能力外，还要评价其非护理技能，如有效沟通能力、手术进程预判能力和面对真实手术情境的心理应对能力等。有学者认为，需要一个结构化的模型来进行术中教学以提高教学质量[3]。

3.2 改良术中教学方法 手术室护理教学内容包括专科基础理论知识和技能操作，更重要的是在实际的手术操作过程中观察、学习和运用综合技能。研究表明[13]，手术过程中教师和学生对术中操作的认知存在很大差异，实习护生在配合手术过程中由于多种原因不能完全领会带教老师的教学，不利于教学内容的掌握[14]。在手术进程中适时提供指导或选择恰当的时机鼓励护生主动配合手术是手术室教师最重要的教学能力[15]。此外，部分带教教师倾向于给手术配合经验少的护生更多的手术机会及技术指导，而对于手术配合经验相对丰富的护生，则提供较少的技术指导，这样会降低护生的学习兴趣。带教老师在教学过程中可针对不同护生的特点给予相应指导、鼓励，并根据不同手术的特点在术后给予重点环节和教学内容的提示，以增加护生的学习积极性。手术室护理教师的培养可以通过开发术中教学培训课程，更新教学理念和技巧，提高护理教师的术中教学能力，使其在配合手术医生的同时完成实习护生的教学目标[16]。

3.3 提高护生应对压力的能力 严玮[17]通过质性研究发现手术室实习护生的心理压力源主要来自以下5个方面：手术室的特殊环境；手术室学习和工作方面的压力；情感方面的压力；社会偏见压力；职业危害压力。有调查表明带教教师的护理能力、人际关系、个性特征、教学能力、评价行为等均影响护生的心理和压力应对方式，教师健全的人格特征和良好的榜样作用有助于学生选择正确的方式应对压力[18]。本研究发现，导致护生在手术配合时出现负性情绪的主要因素是担心破坏手术室的无菌环境、担心患者的手术安全及初次上手术台时无所适从，这与胡娟娟等[19]的研究结果相符。带教老师需要重点关注护生配合手术时应对手术环境压力的表现，给予适当的心理支持，如言语安慰、应对负性情绪的措施等，并在术前教学时积极培养护生的沟通能力，使其能在手术配合过程中与手术团队的其他成员主动交流、合作协调，进而增强应对压力的能力。

3.4 加强护生手术配合参与度 手术配合过程是手术室临床教学的重要环节，也是教学效果的直接反映。研究表明[20]，带教教师的术前教学和术后反馈都是提高实习护生手术配合能力的重要因素。护理教师可以在手术过程中观察护生配合手术的情况，总结其配合不当的原因，并在术后给予正确评价及提出改正意见，有助于推动护生反思性学习和提高临床技能[21]。在有限的教学资源条件下，由护理教师组织实习护生交流配合手术过程中的经验、教训，并向实习护生提供高质量的术前、术中教学和术后反馈，使其学习不同种类手术配合的重点，有助于加强其参与真实手术配合时的熟练度，提高自我效能感。

本研究通过质性研究的现象学研究方法了解实习护生在手术配合过程中的真实体验，并提出了手术室重点环节教学的对策。手术室教师应及时更新教学理念和技巧，提高术中教学能力，并在教学过程中采取措施减轻手术工作环境对实习护生造成的心理压力，鼓励其主动参与手术，以正确、全面的教学评价提高实习护生的学习兴趣，进而提高手术配合能力。