曲美他嗪对老年ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉介入术后心肌缺血再灌注损伤的影响

唐泉 银剑斌 吴刚 郭予洁 蒋洪昆 杨进

(柳州市人民医院 1心内科，广西 柳州 545006；2检验科)

老年人群是ST段抬高型心肌梗死的高发群体，ST段抬高型心肌梗死患者起病急促、病情进展快速，若不及时治疗则可导致患者出现休克、心力衰竭、猝死等不良结局。经皮冠状动脉介入术(PCI)是ST段抬高型心肌梗死的首选治疗方法，但是在手术中血管再通后易出现心肌缺血再灌注损伤，可能导致梗死面积扩大、心功能的进一步降低及引起术后多种并发症等，影响手术效果〔1～3〕。在PCI围术期采用曲美他嗪进行辅助治疗，能够发挥心肌保护作用，提高患者的手术效果〔4〕。本研究旨在评价曲美他嗪对PCI术后心肌缺血再灌注损伤的保护作用。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2012年2月至2014年6月柳州市人民医院收治的老年ST段抬高型心肌梗死患者120例为研究对象。纳入标准：① 符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》〔5〕中的诊断标准；② 均为老年患者，年龄≥60岁；③ 患者心电图检查显示ST段抬高>0.2 mV；④ 患者均采用PCI治疗；⑤ 患者及其家属知情本研究且签署同意书。排除标准：①患有严重心力衰竭、心功能不全、肝肾功能严重障碍患者；② 精神状态异常患者，术后不能配合治疗和随访观察的患者；③ 对本研究治疗药物有严重过敏反应的患者。按随机数字表法分为观察组(n=60)和对照组(n=60)，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 两组一般资料比较〔n(%),n=60〕

1.2治疗方法 患者PCI术前均顿服负荷量拜阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078，规格：100 mg/片)300 mg，硫酸氯吡格雷片(赛诺菲制药有限公司，国药准字J20080090，规格：75 mg/片)300～600 mg，观察组患者加用曲美他嗪〔施维雅(天津)制药有限公司，国药准字H20055465，规格：20 mg/片〕60 mg。对照组患者于手术后开始服用常规治疗药物，包括：拜阿司匹林肠溶片口服，100 mg/次，每日1次；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407，规格：10 mg/片)口服，20 mg/次，每晚1次；硫酸氯吡格雷片口服，75 mg/次，每日1次；酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，规格：25 mg/片)口服，25～50 mg/次，每日2次，培哚普利〔施维雅(天津)制药有限公司，国药准字H200334053，规格：4 mg/片〕，2～4 mg/次，每日1次。观察组在对照组的基础上加用曲美他嗪治疗，给药方法为口服给药，20 mg/次，每日3次，持续服药到PCI术后14 d。

1.3观察指标 于患者手术开始前1 h和手术完成后的6 h、24 h分别采集两组患者的静脉血约5 ml，3 000 r/min离心10 min，分离得到血清于-80℃条件下保存待检测。采用酶联免疫吸附试验检测患者的心肌肌钙蛋白(cTn)I水平，采用化学发光免疫定量法测定患者的肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，相关检测试剂盒均购自赛默飞世尔科技有限公司，操作过程严格按照说明书操作规程进行。术前、术后1 d、术后7 d采用ECG-1350C/P十二导心电图机(上海光电医用电子仪器有限公司)检查心电图，按QPS计分法计算两组患者在各个时间点的心肌梗死面积。术前、术后1个月、术后3个月采用HD15型彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦公司)对患者进行心脏超声检查，测量不同时间的左心室射血分数(LVEF)。术后随访6个月，统计两组患者出现再灌注心律失常和不良心血管事件(死亡、再发心肌梗死、心功能不全入院等)的发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术前后cTnI、CK-MB水平比较 两组术前cTnI、CK-MB比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组cTnI、CK-MB水平均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组术后6 h、24 h的cTnI、CK-MB水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后cTnI、CK-MB水平比较

与本组术前相比：1)P<0.05；下表同

2.2两组手术前后心肌梗死面积比较 术前两组心肌梗死面积比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组心肌梗死面积均显著减小，且观察组术后1 d、7 d心肌梗死面积显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后心肌梗死面积比较

2.3两组手术前后LVEF比较 术前两组LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组LVEF均显著升高，观察组术后1个月、3个月LVEF均显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后LVEF比较

2.4两组术后心律失常和不良心血管事件发生率比较 观察组术后心律失常发生率〔5例(8.33%)〕、不良心血管事件发生率〔7例(11.67%)〕与对照组〔14例(23.33%)、17例(28.33%)〕比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

对于老年ST段抬高型心肌梗死患者的治疗，主要把握的原则是尽快恢复患者缺血心肌的血流供应，防止心肌缺血坏死和梗死面积扩大，同时保护和维持患者心功能，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症〔6，7〕。PCI是目前临床认可的老年ST段抬高型心肌梗死最有效的治疗方法，狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔经心导管技术疏通，继而改善缺血心肌的血流灌注。随着PCI手术临床应用的增多，也有报道显示PCI术后仍有部分患者发生心血管不良事件，严重影响患者的预后〔8，9〕。其原因是缺血心肌在血管疏通后受到血流再灌注的冲击导致心肌损伤，不仅未获得治疗效果，反而加重患者病情〔10〕。目前，对于心肌缺血再灌注损伤的机制研究尚未完全明确，研究显示心肌代谢障碍、氧自由基水平异常、钙离子的体内蓄积、细胞凋亡、内皮功能损伤等参与了心肌缺血再灌注损伤的发生过程〔11，12〕。根据以上可能存在的发病机制，在患者PCI术前及术后给予相应的药物辅助治疗，以减少缺血再灌注的损伤和保护患者心功能。曲美他嗪为常规的抗心绞痛预防药物，近些年其临床应用逐渐被拓展，李远征等〔13〕研究显示曲美他嗪能够保护心肌细胞和心功能，可在PCI术后缺血再灌注损伤中发挥一定作用。

cTnI、CK-MB均是心肌损伤的生物学标志物，健康人群中cTnI、CK-MB水平均处于较低水平，其水平升高反映患者心肌出现损伤。本研究中观察组术后cTnI、CK-MB均低于对照组，表明曲美他嗪对心肌细胞具有保护功能。在术后观察组心肌梗死面积显著低于对照组，表明曲美他嗪的辅助应用能够获得更好的手术效果，进一步降低了梗死面积，提高手术治疗效果。术后1个月、3个月LVEF均高于对照组，术后再灌注心律失常发生率、不良心血管事件发生率低于对照组患者，提示曲美他嗪在PCI术中的辅助应用能够获得更好的远期疗效，改善患者缺血心肌的能量代谢，从而改善左心室的收缩功能。分析原因为：曲美他嗪通过对线粒体长链3-酮酚基辅酶A硫解酶的选择性抑制，减少了体内游离脂肪酸的氧化，同时促进葡萄糖的氧化，在有限的耗氧量的条件下产生更多的能量供应，对缺血的心肌细胞提供保护作用〔14〕。同时，曲美他嗪还可以降低心肌对脂肪酸的利用率，减少氢离子和乳酸堆积对心肌细胞的损伤，还可以使钠钙离子交换减少，抑制钙离子的负载，从而直接提高心肌细胞对缺氧损伤的耐受性。另外，曲美他嗪还可以预防氧自由基对细胞的损伤，抑制心肌处中性粒细胞聚集，减轻PCI术后再灌注对心肌的损伤〔15〕。以上结果均表明采用曲美他嗪辅助治疗能够减少PCI术后心肌缺血再灌注的损伤，对心肌细胞和心功能有保护作用。