超声内镜实时组织弹性成像对食管癌淋巴结转移的诊断价值研究

李媛媛，陈静，刘薇

（成都大学附属医院 超声科，四川 成都 610081）

淋巴结状态是食管癌重要的预后相关因素，也是治疗方案决策的重要参考因素[1-3]。目前，食管癌患者淋巴结转移评估的常用方法包括：CT、MRI及PETCT等，但这些方法的灵敏度和特异度仍不乐观[4-5]。超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）可利用超声探头对腔内肿瘤进行探查，其探测距离短，对组织的分辨率高，所受的干扰相对较小，已成为肿瘤诊断的重要手段[6]。但EUS的B模式灰阶成像难以区分良恶性肿瘤，限制了其诊断价值[7]。EUS实时组织弹性成像技术是一种新型影像技术[8]，在EUS检查中，实现对组织弹性的可视化和量化，有效地补充了EUS难以明确病变性质和鉴别肿瘤良恶性方面的缺点。目前，该技术已成功地应用于多种肿瘤的诊断及鉴别中，包括肝癌、胰腺癌和乳腺癌等。但该技术用于食管癌淋巴结状态评估的研究尚少见报道[9-10]。因此，笔者开展本研究，旨在初步探讨EUS实时组织弹性成像技术对食管癌淋巴结转移的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经成都大学附属医院伦理委员会批准同意，所有入组患者或其法定委托人均签署相关知情同意书。2014年9月－2017年8月成都大学附属医院共收治经病理证实的食管癌患者31例。其中，男17例，女14例，年龄36～75岁。共对115个淋巴结进行EUS及EUS实时组织弹性成像检查，后行食管癌根治术及淋巴结清扫术，对所有的淋巴结进行病理确诊。

1.2 仪器及扫描方法

使用带有实时弹性成像软件的日立彩超EUB-7500彩色多普勒超声诊断仪（日本东京日立医疗系统公司，产地：日本），并利用凸面EUS探针（宾得EG-3870UTK；产地：日本），频率6～13 Hz。显示目标淋巴结后，在常规超声B模式下记录淋巴结的位置、形状（圆形、椭圆形、扁平）、直径（长轴）、边缘清晰度及内部回声分布特征（低回声、高回声）。然后对目标淋巴结行实时组织弹性成像检查，用探头轻压目标淋巴结，当获得稳定的图像时冻结并存图，采用双幅实时显示功能，分析EUS与实时组织弹性成像的图像。超声特征由两名熟练的内镜医生分别独立记录阅图结果，阅图完毕后比较结果，结果不一致时讨论，直至达成统一意见。

1.3 淋巴结转移的评价标准

EUS目标淋巴结的良恶性按以下标准综合判定，即：淋巴结长短径比（L/T）＜2，皮质增厚＞3.0 mm，淋巴结门消失。

实时组织弹性成像对目标淋巴结良恶性的判定标准，如图1所示：目标淋巴结颜色呈现均匀的绿/黄/红色或绿/黄/红色镶嵌或目标淋巴结小于50%的区域呈现蓝色，则判定为淋巴结转移阴性；目标淋巴结大于50%的区域呈现蓝色或外周呈蓝色，中央部分为红/黄/绿色，则判定淋巴结转移阳性。

图1 实时弹性成像对淋巴结转移诊断的标准Fig.1 Diagnostic criteria for lymph node metastasis using real-time elastography

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据的统计分析。运用χ2检验比较EUS和EUS实时组织弹性成像诊断食管癌淋巴结转移的灵敏度、特异度和准确度。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及病理结果

31例入组患者病理诊断均为食管鳞状细胞癌。115个目标淋巴结中，经切除及病理诊断确诊：转移淋巴结91个，非淋巴结转移24个。

2.2 两种方法诊断食管癌淋巴结转移能力的比较

实时弹性成像结果显示：良性组织86个，恶性组织22个。其灵敏度、特异度及准确度分别为91.7%、94.5%和93.9%。EUS显示转移淋巴结15个，非转移淋巴结67个，其灵敏度、特异度及准确度分别为62.5%、73.6%和71.3%。经χ2检验，实时超声弹性成像的灵敏度、特异度及准确度均高于EUS，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

2.3 典型图像

2.3.1 非淋巴结转移患者 实时组织弹性成像结果为绿色，淋巴结转移阴性；病理诊断为非转移淋巴结，见图2。实时组织弹性成像可见蓝色点，占淋巴结面积＜50%，判定为淋巴结转移阴性；病理表现为非转移淋巴结，见图3。

2.3.2 淋巴结转移患者 实时组织弹性成像可见淋巴结蓝色比例大于50%，判定淋巴结转移阳性；病理诊断亦为阳性淋巴结，且弹性成像所示的蓝色位置和病理改变点吻合，见图4。实时组织弹性成像呈现蓝色判定为淋巴结转移阳性，所占比例为100%；病理图片也可见整个淋巴结全部被肿瘤细胞侵袭，见图5。实时组织弹性成像显示淋巴结边界为蓝色，内部为绿/红/黄色，判定为淋巴结转移阳性；病理诊断阳性且内部坏死，见图6。

附表 实时弹性成像与EUS对诊断淋巴结转移的比较 %Attached table Comparison of real-time elastography and EUS in the diagnosis of lymph node metastasis %

图2 非淋巴结转移患者1的超声图像和病理显示Fig.2 Ultrasonographic and pathological findings of non-lymph node metastasis patient 1

图3 非淋巴结转移患者2的超声图像和病理显示Fig.3 Ultrasonographic and pathological findings of non-lymph node metastasis patient 2

图4 淋巴结转移患者1的超声图像和病理显示Fig.4 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 1

图5 淋巴结转移患者2的超声图像和病理显示Fig.5 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 2

图6 淋巴结转移患者3的超声图像和病理显示Fig.6 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 3

3 讨论

食管癌是我国第四大常见肿瘤，恶性程度高，预后差[11]。淋巴结转移是影响其预后的独立危险因素，而且，术前淋巴结转移个数及范围是手术淋巴结清扫方式选择的重要决定因素[12]。由于食管癌所侵犯的淋巴结位置一般较深，临床难以触及或做病理活检，所以，食管癌淋巴结转移的术前诊断主要依靠影像学检查。CT、PET-CT和MRI等均可为淋巴结的性质判定提供一定的信息。但是这些影像学方法相对昂贵，操作相对复杂，灵敏度和特异度亦不甚满意。据VAN VLIET等[13]报道，CT和PET-CT对于淋巴结转移诊断的灵敏度分别为0.50（95%CI：0.41～0.60）和0.57（95%CI：0.43～0.70），特异度分别为0.70（95%CI：0.65～ 0.75）、0.83（95%CI：0.77～ 0.89）和 0.85（95%CI：0.76～ 0.95）。SAKURADA 等[14]报道，MRI检测淋巴结转移的灵敏度和特异度分别为77.8%和55.6%。因此，临床亟需准确度更高的影像学诊断方法。

尽管二维超声的应用已经趋于成熟，在临床中仍然存在假阳性和假阴性问题[15]。为此，寻找新的超声检查方法则成为共同关注的问题。超声弹性成像技术基于组织间弹性的差异，用来判断病变的良恶性，已广泛用于甲状腺和乳腺等疾病的诊断中，且超声弹性成像技术是对组织物理特性进行描述，也是对常规超声图像的信息补充。实时弹性成像是组织受到外来振动时进行的运动检测，这一技术的应用，进一步提升了EUS在临床检查诊断工作中的实用价值，其通过呼吸运动、动脉搏动及适当移动超声探头，使探头对目标部位形成压迫，对采集图像内感兴趣区域进行一系列声学参数测定，能获取组织内部位移情况，推算出其应变分布及弹性系数分布成像，并以相应颜色显示，使组织弹性系数得以量化、可视化，在明确病变性质与病变良恶性鉴别方面具有重要意义，有良好应用前景。据报道[16]，其可提高颈部淋巴结的诊断准确性。由于食管解剖结构的特殊性，在EUS协助下的实时组织弹性成像，是否可以提高淋巴结转移诊断的准确性是亟需解决的重要问题。笔者尝试用EUS实时组织弹性成像技术对食管癌淋巴结性质进行鉴别，并与EUS结果进行对比，发现EUS实时组织弹性成像的灵敏度、特异度及准确度分别为91.7%、94.5%和93.9%，均明显高于EUS，明显提高了食管癌淋巴结性质诊断的准确性。分析原因主要在于：实时组织弹性成像技术通过检查不同组织间的硬度，借助周围正常组织的弹性特性与病灶组织存在的差异显示不同的成像，并通过强度大小对食管癌淋巴结性质作出判断。

实时组织弹性成像的结果从病理检查中得到验证，转移性淋巴结质地较硬，其弹性成像检查中显示为蓝色或大部分蓝色；而非转移性淋巴结则无此种病理改变。本研究中，淋巴结实时组织弹性成像呈现蓝色的区域，与病理检查中癌组织侵犯的部位吻合，进一步证实了实时组织弹性成像诊断的准确性。

EUS实时组织弹性成像作为一种新的诊断方式，其准确度高还表现在：可检测到其他技术不能检测到的小的转移性淋巴结，另外它不受心脏和大动脉搏动的影响。因此，它被认为是目前诊断淋巴结转移最准确的影像学方式。但是该方法不适用于食管癌导致狭窄的患者，且EUS存在盲区。未来将会进行更深一步的研究，期冀克服这些局限性，进一步提高EUS实时组织弹性成像对食管癌淋巴结转移诊断的准确性。

综上所述，EUS实时组织弹性成像对食管癌淋巴结转移术前诊断的灵敏度、特异度、准确度均明显高于EUS，值得临床进一步推广应用。