直肠黏膜相关淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤1例报告

刘云燕，丁百静，曹中保，李宗先，李生

（皖南医学院附属芜湖市第二人民医院 消化内科，安徽 芜湖 241000）

黏膜相关淋巴样组织结外边缘区（mucosaassociated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤可以在很多部位发生，其中胃MALT淋巴瘤最常见，而原发性直肠MALT淋巴瘤极为罕见。本院收治1例直肠MALT淋巴瘤。现报道如下：

1 临床资料

患者 女，63岁。因反复大便带血2个月，于2014年9月17日入住消化内科。患者2个月前开始无明显诱因出现反复大便带血，不伴腹痛，9月12日在本院门诊肠镜检查示结肠多发息肉（图1A），直肠可见1处息肉样隆起（图1B），表面破溃及1处黏膜下隆起，表面光滑。肠镜活检病理提示为结肠管状绒毛状腺瘤，直肠受检组织可见炎性渗出，近旁黏膜慢性炎伴活动。为求进一步诊治，遂来本院就诊，门诊拟“直肠占位？”收住我科。询问病史，患者有便秘病史10余年，长期服用芦荟胶等药物。体格检查未见明显阳性体征。初步诊断为直肠占位、结肠息肉。入院查血常规、尿常规、生化全套、血凝、术前四项和肿瘤标志物未见明显异常，大便隐血（+）。盆腔CT示直肠下端新生物，结合镜检，左侧部分骶管扩张。腹部超声未见明显异常。胃镜检查未见明显异常，胃镜下快速尿素酶试验（-）。

图1 门诊肠镜下所示（2014-09-12）Fig.1 Imaging of colonoscopy（2014-09-12）

入院后，于2014年9月17日行结肠多发息肉及直肠息肉样隆起内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），并于9月19日行超声内镜检查，提示直肠黏膜下隆起处探及一梭形低回声团块，来源黏膜肌层，约1.0 cm×0.5 cm（图2A）。EMR标本病理学检查提示：直肠黏膜慢性炎伴淋巴组织及淋巴滤泡增生，建议加做免疫酶标排除其他原因。于9月26日再次行直肠黏膜下隆起性病变内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），见图2B。ESD标本病理学检查示：直肠黏膜慢性炎伴黏膜内和黏膜下大量淋巴组织和淋巴滤泡增生。EMR及ESD标本免疫组化结果：CD20（+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），Bcl-6（-），MUM1（-），Cyclin D1（-），CD23（-），Ki67（约 10%～20% 阳性），部分 Kappa（+），Lambda（+），结合组织学和免疫组化的表达，诊断为直肠MALT淋巴瘤。

患者在ESD术前查幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）阴性，术后予以调节肠道菌群，定期随访肠镜和腹部CT等。在直肠MALT淋巴瘤ESD术后2个月，复查肠镜未发现肿瘤复发；2015年7月26日，术后10个月随访发现，在原发灶瘢痕附近新发1枚淋巴瘤，予ESD切除，见图3。患者目前在抗Hp治疗。

图2 内镜下所示Fig.2 Imaging of endoscopy

图3 ESD切除复查肠镜发现的直肠新发淋巴瘤1枚Fig.3 A new rectal lymphoma found by colonoscopy was removed by ESD

2 讨论

MALT淋巴瘤可以在很多部位发生，如：胃肠道、唾液腺、肺和乳腺等[1]。其中，胃MALT淋巴瘤最常见的，约85%的MALT淋巴瘤是胃MALT淋巴瘤，而原发性直肠MALT淋巴瘤极为罕见（＜1%）[2]。MALT淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，不同部位的MALT淋巴瘤有不同的临床特征，而内镜、超声和CT等检查能提供诊断依据，确诊有赖于病理组织学、免疫组织化学和分子遗传学分析。

胃MALT淋巴瘤的内镜下表现多样，可表现为糜烂、溃疡或隆起，而直肠淋巴瘤在内镜下主要表现为隆起性病变，可为息肉样隆起或黏膜下瘤样隆起，很少出现溃疡[2]。MALT淋巴瘤的诊断是在外科手术或内镜下切除后，标本经病理及免疫组织化学检查最终确立的。本例确诊为直肠MALT淋巴瘤的2处病变，分别经EMR和ESD切除获取。MALT淋巴瘤特征性病理表现主要包括：单核样B细胞或中心细胞样淋巴细胞克隆性弥漫性增生，瘤细胞侵蚀上皮，形成淋巴上皮病变和淋巴滤泡的克隆化[3]。中心细胞样淋巴细胞在胃淋巴瘤中较为常见，而在直肠淋巴瘤中较少见[2]。当多发淋巴滤泡存在时，很难区分MALT淋巴瘤和滤泡淋巴瘤，由于组织病理学的相似性，MALT淋巴瘤不易与套细胞淋巴瘤区分。但免疫组织化有助于MALT淋巴瘤和套细胞淋巴瘤的鉴别诊断，MALT淋巴瘤可通过检测表面免疫球蛋白和B细胞抗原与其他低级别淋巴瘤进行区分，其CD19、CD20和CD79多为阳性，而CD5、CD10、CD23和cyclinD1多为阴性[4]。本例患者Ki67指数为10%～20%，诊断考虑为直肠低级别MALT淋巴瘤。

目前，尽管胃MALT淋巴瘤的治疗已有共识，根除Hp已成为一线治疗方案，但对于直肠MALT淋巴瘤，由于其确切的发病机制尚未明确以及报道的病例较少，对于直肠MALT淋巴瘤的治疗仍无统一的指南。除内镜下切除、局部的手术治疗、放疗和化疗外，抗Hp治疗日益受到重视[5]。随着对MALT淋巴瘤的深入研究，不断有胃以外MALT淋巴瘤的病例被发现，有关胃以外MALT淋巴瘤的抗Hp治疗也引起重视。有研究[1]报道，Hp阴性的直肠MALT淋巴瘤，在抗Hp治疗后肿瘤消退，具体机制目前尚未明确，但这提示可能存在某种不明的病原体，其与Hp有相似的抗原性，并且对抗Hp药物敏感。

综上所述，直肠MALT淋巴瘤的治疗目前尚无统一共识，应实施个体化治疗。对直肠MALT淋巴瘤患者长期随访是很有必要的，此外，对于直肠淋巴瘤患者，应查胃镜下快速尿素酶试验、呼气试验或血清Hp抗体等，即使Hp阴性，抗Hp治疗也是有必要的。