膀胱阴道瘘的围手术期处理及手术技巧（附62例报告）

陈文杰，姚干，欧阳时锋，吴洪涛

（中南大学湘雅二医院 泌尿外科，湖南 长沙 410011）

膀胱阴道瘘（vesicovaginal fistula，VVF）是目前妇科及产科一种常见的医源性疾病。常因妇科手术损伤、产伤和妇科恶性肿瘤盆腔放疗等导致，一直以来都令临床外科医生感到非常棘手，一旦发生，将严重影响患者的生活质量。本研究回顾性分析2010年1月－2017年11月收治的62例因各种原因导致的VVF患者，总结其诊断、围手术期处理、手术方式及治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

62例患者均以术后出现漏尿为主要临床症状而就诊，通过膀胱镜检查和膀胱亚甲蓝实验及相关影像学检查确诊。年龄20～66岁，平均46.5岁，病程1个月～2年，平均8个月。其中，病因包括因宫颈癌行广泛子宫全切加盆腔淋巴结清扫术37例、子宫肌瘤行子宫全切术17例、经阴道分娩损伤8例。单个瘘口45例，多个瘘口17例，瘘口大小0.5～4.0 cm。经膀胱镜检查，瘘口位于侧壁的39例，后壁的17例，三角区的6例。62例患者中，53例患者为初次行修补术，9例患者为首次或二次修补手术失败的患者。采用耻骨上经膀胱途径行修补41例，经阴道途径修补10例，经腹腔镜下修补8例，经机器人辅助腹腔镜下修补3例。部分患者膀胱镜下瘘口图片见图1。

图1 膀胱镜下膀胱阴道瘘口Fig.1 Bladder-vagina fistula under cystoscope

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者经确诊后均先留置导尿管，改善漏尿症状。本组手术均在出现漏尿症状3～6个月后进行，术前常规行中段尿液细菌培养，以排除及控制泌尿系感染及会阴感染。术前常规连续3 d用0.1%新洁尔灭阴道、会阴抹洗及肠道准备。对于绝经期妇女予以口服雌激素，以增加阴道壁黏膜及黏膜下组织的血供。为了避免术中输尿管口的损伤，术前留置输尿管导管于双侧输尿管内，如瘘口较小，留置输尿管导管于瘘口内，一端从阴道开口出来，方便术中快速寻找瘘口。

1.2.2 耻骨上经膀胱修补术 患者取臀高平卧位，下腹部正中切口，显露膀胱。前方正中切口打开膀胱壁，观察瘘口与输尿管开口位置，检查瘘口周围情况，如瘘口周围有残余缝线或异物，则先予以清除。自瘘口置入8F导尿管，自膀胱壁及阴道壁之间注入盐水打一水垫，打起导尿管水囊后，提起瘘口，这有利于两层之间的分离。自膀胱内壁距瘘口缘0.5～1.0 cm环形切开膀胱全层，保证正常组织的显露。于膀胱壁与阴道壁之间的切口进入，进一步游离使膀胱后壁与阴道壁完全分离，彻底切除瘘口及周围瘢痕组织，2-0可吸收缝线连续内翻缝合阴道瘘口全层；膀胱瘘口先用2-0可吸收线间断缝合黏膜外肌层加固，再用4-0可吸收线连续外翻缝合黏膜层，两层之间缝合方向相互垂直，以避免各层之间出现间隙，并保证张力合适。见图2。

图2 经膀胱分离与缝合Fig.3 Separation and suture via bladder

1.2.3 经阴道修补 采取张腿俯卧位，腹部垫枕，臀高头低，牵开大阴唇，放置阴道鸭嘴牵开器，暴露阴道及瘘口，插入气囊导尿管打起气囊，并往外牵拉尿道以方便暴露瘘口，沿瘘口切开，切除瘘口边缘瘢痕。尽量于阴道前壁与膀胱壁之间的平面逐步锐性分离，以松弛瘘口边缘分离至瘘口周围1.5～2.0 cm处，4-0可吸收线连续外翻缝合膀胱黏膜及肌层，再用2-0可吸收缝线间断或连续缝合阴道肌层及黏膜。

1.2.4 经腹腔镜下修补术 患者取30°头低臀高平卧位，为了防止气腹泄漏，在阴道内置入碘伏纱布。消毒铺无菌巾单后，在脐下处做1个1.5 cm的切口，切开皮肤和皮下，中弯钳逐层撑开进入腹腔，置入12 mm Trocar，注入CO2气体，压力12 mmHg，放置内镜，先探查腹腔及盆腔情况，再分别在脐下左、右腹直肌旁3.0 cm戳孔，分别置入5和12 mm Trocar，置入操作器械。用剪刀剪开膀胱，明确膀胱阴道瘘瘘口位置，找到并分离膀胱后壁与阴道前壁间隙，再用剪刀锐性分离瘘口周围的膀胱后壁及阴道前壁，充分游离后以2-0可吸收线间断或连续缝合阴道壁瘘口，要注意松紧适当。将大网膜完全覆盖于已缝合的阴道瘘口创面上，并用4-0可吸收线缝合，固定在瘘口切口的边缘。4-0可吸收线连续外翻膀胱黏膜层，再纵行间断或连续缝合膀胱黏膜下肌层加固。见图3。

图3 腹腔镜下显露分离与缝合Fig.3 Laparoscopic exposure separation and suture

1.2.5 机器人辅助腹腔镜下修补术 患者先在膀胱镜下找到双侧输尿管开口，并留置5F输尿管导管，避免术中误伤输尿管，再经瘘口置入5F输尿管导管并从阴道引出，留置16F气囊尿管，阴道内置入碘伏纱布防止气腹泄漏。患者取头低臀高位，常规消毒铺无菌巾单，在脐下处做1个小切口，切开皮肤，中弯钳钝性撑开腹部各层进入腹腔，置入12 mm Trocar，注入CO2气体，压力为12 mmHg，置入内镜，分别在左、右距离该孔约8.0 cm处切开皮肤，置入8 mm Trocar，左髂前上棘内侧约2.0 cm处切1个小口，置入10 mm Trocar作为辅助孔，分别将各Trocar固定于机械臂，置入操作器械。内镜下先探查腹腔，后修补方法同腹腔镜下修补术。修补完成后均更换阴道填塞纱布，从导尿管注入美兰，检查是否有漏尿，术后留置膀胱造瘘管、腹膜外间隙引流管及导尿管。取出阴道内纱布，再重新放置络合碘纱条，术后24 h取出。术后常规使用抗生素预防感染，留置引流管。根据情况，一般在术后第3天拔出，导尿管在术后第2周拔出，造瘘管在术后第4周左右拔出。

2 结果

62例患者术后随访1个月～2年，平均随访6.5个月，60例患者得到治愈。其中，53例初次治疗的患者有52治愈，1例初次治疗的患者术后仍有少许渗尿，考虑与术后伤口感染、愈合欠佳有关，经留置导尿管并加强抗炎，1个月后自行愈合。曾行膀胱阴道瘘修补失败而再次或三次手术的9例患者中，有1例术后仍有漏尿，为二次修补术的患者，有3处瘘口，疤痕较严重，考虑为缝合不够严密有关，经再次手术治愈。

3 讨论

以前，VVF主要是因为产伤所致，但随着分娩技术的进步，产伤导致的VVF逐步下降。妇产科手术导致的VVF呈逐步上升趋势，RAASSEN等[1]一项18年的回顾性研究表明，约80.2%的VVF与之有关，尤其是全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术[2-3]。本组患者中，12.9%（8/62）由产伤引起，87.1%（54/62）由妇科手术引起。

VVF是临床上最常见的泌尿生殖瘘，临床表现主要是持续阴道漏尿，漏尿程度与瘘口大小及部位有关。一般妇科手术造成的瘘，在术后拔除尿管时或1～3周后出现阴道漏尿，应排除急迫性尿失禁或阴道分泌物等，鉴别可行尿动力学检查或分泌物尿素和肌酐检查。需考虑位置及瘘口与输尿管口的关系等，这对拟定手术计划具有重要意义，如果膀胱镜下未发现瘘口，亦不能排除瘘的可能，可将斑马导丝软头插入可疑瘘口，经阴道膀胱镜检查，若在阴道内看到导丝就能证实瘘的存在及准确位置，若仍无法确诊，可行膀胱灌注美兰溶液观察阴道纱布是否染色，来确定是否存在膀胱阴道瘘。既往有盆腔恶性肿瘤史的患者，应行瘘口周围组织活检，以确定是否存在肿瘤复发的可能。对于复杂性VVF，还须行CT及静脉肾盂造影等相关检查来评估泌尿系统与瘘管的关系。

极少数的膀胱小瘘口留置导尿管，充分引流尿液、加强营养及抗感染治疗后可自然闭合，保守治疗仅能治愈约5.0%的瘘口[4]，手术仍是主要的治疗方法。手术治疗方法的选择有多种，其中耻骨上经膀胱途径在直视下操作，暴露满意，手术成功率高，但对于直径大于2.0 cm的瘘口或多发瘘口，由于周围瘢痕组织多导致缝合张力高，易修补失败[5]。腹腔途径优点是能充分暴露术野，可同时处理膀胱和输尿管病变，方便取大网膜作为填充物，适用于大瘘口、多次手术修补失败或伴有输尿管瘘者，缺点是对腹腔内的脏器影响较大。经阴道途径避免了对腹腔脏器的影响，且避开了腹腔手术造成的腹腔粘连，具有创伤小和恢复快的优点，但视野不佳，暴露差，适用于简单、低位瘘[6-8]。有研究[9-11]报道了经腹腔镜修复VVF，MIKLOS等[12]也系统回顾腹腔镜及机器人辅助手术修补，认为腹腔镜或机器人辅助手术的优点是创伤性小、恢复快，而且修补成功率与开放手术相当。机器人辅助较传统腹腔镜操作更灵活，稳定性强，视野更清晰，可为VVF的手术治疗提供新的途径[13]。

临床治疗中，如患者既往有盆腔肿瘤病史，在进行治疗前需进行活检，若活检发现有恶性肿瘤侵犯，则不能进行修补手术。关于手术时机的选择，一项Meta分析[14]表明，更多学者倾向于在患者患病3～6个月后进行手术，确定患者局部炎症控制后再进行手术治疗，可提高瘘口修补后的愈合率。有研究[15]表明，早期修复与延期修复相比具有更高或至少相似的成功率。此外，还具有减轻痛苦和早期开始正常生活的优势，特别是对于小型未感染的瘘管。有文献[16-17]指出，修复的时间并不影响结果。

笔者认为，手术时期应根据患者的体质和瘘孔情况制定，通常时间为妇产科手术3～6个月后，但如患者体质良好，经定期检查后，在瘘口瘢痕组织软化、无感染的情况下，亦可早期手术。同时手术操作应在月经后第1周进行。术前和术中应采取有效措施预防术后并发症的发生，提高手术的成功率，总结如下：①对于老年患者或行卵巢切除时间过长的患者，应口服雌激素促使瘢痕组织软化，使分离更容易进行；②手术前对阴道进行抹洗，保证手术部位的清洁，同时需要对患者全身状况进行常规检查及评估，如患者机体状况较差或合并有感染者，需采用营养支持及敏感的抗生素治疗等，术前还需充分了解瘘孔数量、位置及大小与输尿管开口的位置关系，以决定手术方式及术中注意重点；③术中充分游离瘘口周围的阴道壁及膀胱壁组织，彻底清除疤痕组织及异物。一般经膀胱与阴道壁之间的间隙分离，此间隙较疏松，分离时出血少，分离应使瘘口周围组织充分松弛，以保证缝合无张力。进行缝合时，采取垂直交叉的缝合方式，避免各层组织间出现重合。瘘孔较大的患者，需填充加固缝合后的瘘口，可采用修剪后的大网膜组织转移覆盖，大网膜丰富的血供能吸收炎症渗出，并分泌生长因子促进组织愈合，纤维化的大网膜脂肪更能加强瘘口的物理强度[18]。在对膀胱壁进行缝合时，应避免输尿管口的损伤，可在缝合前插入输尿管导管。缝合完毕后留置导尿管，保证通畅的引流；④保证术后膀胱清洁，对于病情严重患者则需要放置膀胱造瘘管；⑤术后加强治疗，运用敏感的抗生素预防再次感染。

综上所述，术前明确诊断、进行充分的术前准备、选择合适的手术修补时期、注意术中精细分离和缝合技巧是提高修补手术成功的关键。