182例回肠末端病变的病因分析

林琳，吴静，刘红

（首都医科大学附属北京世纪坛医院 消化内科，北京 100038）

回肠末端指回盲瓣至回肠肛侧30.0 cm以内的小肠部分，为小肠和大肠的交界处，由于粪便的积存和细菌的滋生，是小肠疾病的好发部位[1]。单人操作全结肠镜检查使其顺利进入回肠末端的概率增加，从而对回肠末端病变的发现和认识提高[2]。回肠末端病变可能是全身疾病的局部表现，亦可为非特异性病变，但不同病因的诊治和预后不尽相同。本文旨在分析经全结肠镜检查发现的回肠末端病变及其病因，从而对临床诊治提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年－2017年于首都医科大学附属北京世纪坛医院进行全结肠镜检查，并首次发现回肠末端病变的患者资料。共182例患者纳入本研究（排除13例未取活检者）。其中，男124例（68.1%），女58例（31.9%），年龄21～83岁，平均（50.3±14.8）岁。44例（24.2%）存在过敏相关疾病史，其中过敏性鼻炎14例、支气管哮喘1例和湿疹/荨麻疹29例。41例（22.5%）近期应用非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），如：阿司匹林和洛索洛芬等。

患者就诊原因包括：健康体检53例（29.1%）、腹痛40例（22.0%）、腹泻26例（14.3%）、腹部不适13例（7.1%）、结肠术后复查11例（6.0%）、便血11例（6.0%）、便秘10例（5.5%）、结肠息肉复查9例（4.9%）、肛周疾病3例（1.6%）、腹胀3例（1.6%）、肿瘤标志物升高2例（1.1%）和消瘦1例（0.5%）。

排除因各种原因未采取活检行病理检查者。分析患者的一般资料、主要症状、既往史[过敏性疾病史（如过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹、湿疹等）和应用NSAIDs相关药物]、结肠镜下表现及病理诊断、其他临床情况和随访等。所有患者术前均签署全结肠镜检查知情同意书。

1.2 全结肠镜检查

检查前应用复方聚乙二醇电解质散（Ⅲ）（福静清，IPSEN，生产批号：M24544）清洁肠道；应用Olympus CF-260、PCF-260或CF-290进行单人全结肠镜检查；进镜至回肠末端10.0 cm充气后，观察回肠末端情况。内镜下若发现回肠末端病变，取≥1块活检行病理学检查，必要时结合免疫组化和特殊染色等协助诊断。记录回肠末端病变和其他大肠病变的情况。

1.3 病变观察指标

记录回肠末端病变的内镜下表现，同时记录有无并存大肠病变及类型，追踪病理结果。

1.4 确定诊断

结合临床表现、辅助检查、全结肠镜和活检病理明确患者的诊断，如：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）、克罗恩病（Crohn’s disease，CD）、肠结核、嗜酸性粒细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）和NSAIDs相关性肠病等；其他找不到原因者，诊断为非特异性回肠末端病变。

2 结果

2.1 全结肠镜检查结果

结肠镜下发现的回肠末端病变包括：黏膜糜烂119例（65.4%）、溃疡性病变31例（17.0%）、黏膜充血肿胀26例（14.3%）和多发黏膜隆起6例（3.3%），不同回肠末端病变的内镜下表现见附图。黏膜糜烂性病变中，单发43例（36.1%），多发76例（63.9%）；溃疡性病变中，单发13例（41.9%），多发18例（58.1%）。结肠镜检查同时发现的结直肠病变：结肠息肉69例（37.9%），结肠散在充血、糜烂或溃疡14例（7.7%），结肠憩室8例（4.4%）（其中1例合并憩室炎）。

2.2 确定诊断

结合患者的临床情况、辅助检查和活检病理等：22例诊断NSAIDs相关胃肠病，14例考虑NSAIDs和过敏相关疾病均有可能，12例诊断EGE，6例诊断为淋巴滤泡增生，4例患者诊断UC，2例患者诊断IgA血管炎，1例肠结核，1例隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠病（cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE），1例 CD。绝大多数病变（119/182）未找到明确病因，诊断非特异性回肠末端病变。

附图 不同回肠末端病变的内镜下表现Attached fig.Endoscopic features of terminal ileum lesion

确诊为不同疾病的患者，就诊的主要原因和内镜下表现均不尽相同：①119例（65.4%）非特异性回肠末端病变者，体检（38例）是最常见就诊原因，内镜下回肠末端77例为黏膜糜烂、19例为溃疡和23例为黏膜充血肿胀；同时经结肠镜检查，42例发现结肠息肉、7例发现结肠憩室和12例发现结直肠黏膜充血/糜烂；②22例（12.1%）NSAIDs相关肠病者，体检（8例）是最常见的就诊原因，内镜下回肠末端17例为黏膜糜烂、3例为溃疡和2例为黏膜充血肿胀，同时经结肠镜检查，11例发现结肠息肉、1例发现结肠憩室和另1例发现结肠多发溃疡；③14例（7.7%）NSAIDs和/或过敏相关疾病者，便血（4例）和腹泻（4例）是最常见症状，内镜下回肠末端表现为黏膜糜烂11例、溃疡2例和黏膜充血肿胀1例，同时发现6例结肠息肉；④12例（6.6%）EGE者，腹痛（4例）最为多见，内镜下回肠末段发现黏膜糜烂（11例）和溃疡（1例），同时8例发现结肠息肉；⑤6例（3.3%）淋巴滤泡增生者，3例出现腹部不适，内镜下回肠末端均表现为多发黏膜隆起（6例），1例同时发现结肠息肉；⑥4例（2.2%）UC者，均以腹泻为主要症状，内镜下回肠末端表现为2例多发黏膜糜烂、1例单发和1例多发溃疡；⑦2例（1.1%）IgA血管炎者，均以腹痛为主要表现，内镜下回肠末端表现为1例多发黏膜糜烂和另1例多发溃疡，其中1例胃镜表现为十二指肠降部糜烂；⑧肠结核者以腹痛为主要表现，结肠镜表现为回盲部变形、回肠末端和回盲部溃疡以及横结肠糜烂；⑨CMUSE者以腹泻伴发育不良为主要表现，回肠末端发现单发、0.2 cm×0.2 cm大小溃疡，胶囊内镜和手术标本显示小肠多发溃疡、狭窄，经病理和排除其他疾病后诊断；⑩CD者以便血为主要表现，结肠镜提示回肠末端多发溃疡伴出血和结肠息肉，胶囊内镜显示回肠多发溃疡瘢痕。

2.3 随访

仅39例（21.4%）患者接受随访，于1或2年后再次行结肠镜检查：12例回肠末端病变存在（镜下病变无加重者），27例病变消失。具体情况：①1例CD和2例UC者复查肠镜：病变存在；②2例EGE和1例NSAIDs和/或过敏相关者复查肠镜：病变消失；③7例NSAIDs相关胃肠病者复查肠镜：5例病变消失，2例存在；④26例非特异性回肠末端病变者复查肠镜：19例病变消失，7例存在。

3 讨论

本研究共纳入182例经全结肠镜检查发现回肠末端病变的患者，男性居多，青老年均有检出。这些患者就诊排名前3位的原因分别为：健康体检（53/182）、腹痛（40/182）和腹泻（26/182）。有研究[3]显示，回肠末端溃疡性病变临床上以腹痛、发热和便血最常见，鉴别较为困难。本研究中便血（11/182）为患者就诊的第5位原因，与结肠术后复查相同（11/182），无发热患者。笔者认为，本研究中患者就诊的主要原因与以往的研究有差异，与研究对象纳入标准不同和单中心回顾性研究有关。

本研究发现回肠末端病变包括黏膜糜烂（119/182）、溃疡（31/182）、黏膜充血肿胀（26/182）和多发黏膜隆起（6/182），且单发和多发糜烂/溃疡均存在，并无特征性表现。部分患者同时发现了结直肠息肉（69/182）、黏膜充血糜烂或溃疡（14/182）和结肠憩室（8/182）。

研究显示，引起小肠炎症性病变的常见疾病包括：CD、NSAIDs相关性肠病、肠结核、慢性放射性肠炎、EGE、乳糜泻和自身免疫性肠病等[4-7]。本研究中，回肠末端病变确诊的疾病有：NSAIDs相关肠病（22/182）、NSAIDs和/或过敏相关性疾病（14/182）、EGE（12/182）、淋巴滤泡增生（6/182）、UC（4/182）、IgA血管炎（2/182）、CD（1/182）、肠结核（1/182）和CMUSE（1/182）。小肠肿瘤的发病率远低于胃肠道的其他部位，原发性小肠恶性肿瘤的发病率仅占胃肠道恶性肿瘤的2.0%[7]，本研究中未发现小肠肿瘤。

EGE是相对少见的慢性炎症性疾病，其特征是消化道各层的嗜酸性粒细胞片状或弥漫性浸润，行结肠镜检查多点活检病理提示嗜酸性粒细胞增多（≥30/HPF）[8]。EGE无特异性消化道症状，约1/3同时有食管或结肠受累[9]。本研究中诊断了12例EGE者，腹痛为主要的就诊原因，内镜下回肠末端表现为黏膜糜烂或溃疡，部分患者同时发现结肠息肉。笔者认为，因本研究内镜下活检块数的限制，可能低估该病的检出情况。

本研究中，不同疾病患者就诊的原因不同，NSAIDs相关肠病者有相当一部分为体检偶然发现，内镜下显示回肠末端黏膜充血肿胀、糜烂或溃疡，提示长期应用NSAIDs相关药物的患者，即使无明显消化道症状，仍需警惕NSAIDs相关的胃肠道损害。有研究[10]显示，应用NSAIDs相关药物，并出现消化性溃疡出血的老年患者，95.0%出现小肠黏膜糜烂和55.0%出现小肠溃疡。这提示：结肠镜检查发现回肠末端病变考虑NSAIDs相关肠病时，需注意行胃镜检查除外上消化道损伤和且行胶囊内镜了解全小肠的情况。IgA血管炎、肠结核和EGE则以腹痛为主要就诊原因。

除了常见疾病，本研究还有1例腹泻、发育不良者明确诊断为罕见疾病CMUSE。CMUSE病因和发病机制不明，临床典型表现为反复腹痛、腹泻、小肠溃疡和狭窄、术后复发倾向及激素治疗有效，最终诊断依靠病理[11-12]。本例患者回肠末端仅表现一处0.2 cm×0.2 cm小溃疡，无特征性表现，这提示：发现回肠末端病变一定要结合临床，积极寻找原因，不要漏诊/误诊少见疾病。

本研究中，超过半数患者（119/182）未找到明确病因，诊断为非特异性回肠末端病变。与NSAIDs相关肠病者相似，这部分病变有一些为体检发现，内镜下无典型的表现，回肠末端黏膜糜烂、溃疡和充血肿胀者均存在。本研究中，内镜活检仅取1块或以上，故有可能遗漏一些诊断。诊断非特异性病变的患者时，部分患者可能为非特异性小肠炎症[13]，长期随访不能确诊其他疾病，但部分仍有可能是炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）或者其他疾病，仍需密切随访，必要时可进一步行胶囊内镜或小肠镜检查，了解全小肠情况[14-15]。本研究随访率不高（21.4%），非特异性病变者26例进行了结肠镜随访，有7例患者回肠末端病变仍存在。以上表明，医生和患者对回肠末端病变的重视程度不高，应加强患者教育，以增加患者的依从性。

综上所述，回肠末端病变的病因多样，临床表现不同，内镜下无特征性表现，部分诊断困难。EGE和NSAIDs相关肠病为不可忽视的病因。即使诊断非特异性病变仍需长期随访。