应用自制清石鞘行微造瘘经皮肾镜一期治疗上尿路结石合并同侧单纯性肾囊肿的临床效果分析

陈华，宋乐明，刘泰荣，朱伦锋，姚磊，朱贤鑫，曾旻，刘生锋，黄永明

[江西省赣州市人民医院（南昌大学附属赣州医院） 泌尿外科，江西 赣州 341000]

目前，微创经皮肾镜取石术是我国治疗肾及输尿管上段结石的主要手段，其手术安全性及有效性已得到充分论证[1]。单纯性肾囊肿的治疗则常常是使用腹腔镜下肾囊肿去顶术[2]。对于单纯性肾囊肿合并同侧肾及输尿管结石的患者，既往临床外科医师常选择将结石与囊肿分期手术治疗。分期手术虽可以较好地治疗这两种疾病，却给患者带来较大痛苦及增加患者经济负担。本研究应用自主研发的可吸引金属清石鞘，行微造瘘经皮肾镜一期治疗患者的肾或输尿管结石及同侧单纯性肾囊肿，取得良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年5月－2015年6月本科收治的经X线尿路平片（kidney ureter bladder，KUB）和CT等检查确诊肾或者输尿管结石合并同侧单纯性肾囊肿的患者36例（图1）。其中，男22例，女14例，年龄36～59岁；肾结石24例，输尿管结石12例（输尿管结石位置高于第四腰椎横突）；29例患者为单发，7例为多发。病例选择标准：①囊肿均为单发囊肿，囊腔直径均＞4.0 cm，有手术指征；②肾周外生性囊肿位置靠背侧；③内生性囊肿位置与结石盏位置或者集合系统出口位置较近；④肾盂旁单发囊肿。病例排除标准：①肾结石合并严重感染的患者；②患侧肾区有手术史的患者；③严重凝血功能障碍的患者。术前常规查尿常规及尿培养，对于尿常规白细胞阳性的患者常规使用抗菌素，尿培养阳性的患者则根据药敏结果选择合适抗菌素抗炎治疗后再进行手术。

1.2 手术方法

图1 术前泌尿系三维CTFig.1 Preoperative imaging of three-dimensional CT of urinary system

患者在腰硬联合麻醉后摆截石位，先逆行置入输尿管导管并留置尿管，输尿管导管外接加压生理盐水袋制造人工肾积水。然后摆俯卧位，腰部稍垫高。使用B超定位，根据术前CT结果结合术中B超影像进行定位穿刺，穿刺针进入目标肾盏，拔出针芯，使用5 ml注射器抽吸，见抽出液体为尿液后置入斑马导丝，尖刀破皮，固定斑马导丝后抽出穿刺针，更换筋膜扩张器扩张通道，扩张至16Fr，置入自制16Fr可吸引金属清石鞘（图2和3），再置入高清肾镜。先找到结石进行钬激光碎石术，碎石完毕，拔除输尿管导管，顺行放置双J管。再根据囊肿位置进一步选择囊肿内切开引流术或者肾囊肿去顶术。对于内生性囊肿和肾盂旁囊肿等靠近集合系统位置的囊肿，笔者常选用内引流术，碎石完成后，进入靠近囊肿位置的肾盏，看见蓝色透亮的囊壁，用钬激光光纤刺破囊壁，然后调小钬激光功率，慢慢将部分囊壁烧灼去除，同时吸出囊液，利用金属鞘将双J管一端拨至囊腔内，起到内引流效果。术毕留置16Fr肾造瘘管。对于肾周等外生性囊肿则选择进行肾囊肿去顶外引流术，先经造瘘口留置安全导丝至肾盂，沿导丝退出可吸引清石鞘，再将鞘经原通道进入肾周筋膜，根据术前CT结果及术中B超影像再次确定肾囊肿位置，在肾镜辅助直视下应用金属鞘拨开肾周脂肪，找到肾囊肿后，用低频率钬激光将囊壁去除，吸出囊液。然后根据之前留置的斑马导丝进入患者肾盏内，留置16Fr造瘘管。6例患者因结石位置与囊肿位置成角过大，碎石后金属鞘无法经原通道到达囊肿位置，遂另再建立通道治疗患者囊肿。

图2 自制清石鞘Fig.2 Patented sheath

图3 清石鞘术中使用Fig.3 Intraoperative use of patented sheath

所有患者在术后3或4 d复查CT，明确清石及囊肿治疗效果，直径＜0.3 cm的结石为临床无意义残石，视为取石干净。结石清除的患者在术后4或5 d拔除肾造瘘管和导尿管后出院。如结石残留较多，则行二期经皮肾镜治疗。

2 结果

36例患者均成功建立经皮肾镜通道，其中6例患者为双通道，手术时间为48～96 min，平均（68.5±5.3）min；术后3例患者出现发热症状，以退热等对症治疗后治愈，1例患者出现肾动脉出血，予以高选择性肾动脉栓塞止血治疗后痊愈。未出现周围脏器损伤、尿源性脓毒血症等严重并发症。术后复查CT，36例患者肾囊肿均一期成功处理，34例患者结石取净，一期结石清除率为94.4%，2例鹿角形结石患者接受2期微造瘘经皮肾镜吸引取石术，结石也顺利取出。36例患者术后复查CT显示囊肿均得到有效治疗。见图4。

图 4 术后CTFig.4 Postoperative imaging of CT

3 讨论

近年来，国内外同行对泌尿系结石合并单纯性肾囊肿患者的治疗进行研究探索，有学者选用输尿管软镜一期治疗多囊肾合并肾结石的患者，取得良好效果[3-4]。输尿管软镜无法处理肾脏边缘的囊肿，对于肾下盏与肾盂成角过大的结石治疗效果也较差。有些临床医师则采用先行腹腔镜下肾囊肿去顶术，再在腹腔镜直视下穿刺行微造瘘经皮肾镜取石术，也取得较好治疗效果[5]。但该手术方法较复杂，对主刀医师及设备的要求更高，且更耗费手术时间。笔者运用自制的16 Fr金属可吸引清石鞘，一期行微造瘘经皮肾镜治疗36例此类患者，术后仅2例鹿角形结石患者因结石负荷过大未取净结石，其余均一期取石干净并成功处理囊肿，治疗效果良好。仅有3例患者术后出现发热症状，1例出现肾动脉出血的并发症，并发症发生率较低。有研究[6-7]证明，相较于传统经皮肾镜取石术，微造瘘经皮肾镜手术因其碎石通道较小，具有可降低患者血红蛋白下降值、更高的清石率和更少的肾脏瘢痕等优点，而应用笔者自制的可吸引金属鞘配合负压吸引行微造瘘经皮肾镜吸引取石术，更可以缩短手术时间，能提高清石效率及降低腔内碎石操作的并发症发生率[8-9]。金属鞘相对于普通剥皮鞘质更硬，笔者则利用其质硬的特点来寻找位于肾边缘的囊肿，即通过金属鞘在肾周上下左右的移动将肾周脂肪拨开，暴露出囊肿位置。

本研究术中使用的自制金属清石鞘为16 Fr金属材料制作的可负压吸引鞘（沈大公司生产），既往研究[10]显示，笔者设计的经皮肾微造瘘碎石清石鞘，在微创的基础上辅以负压吸引系统，手术中能够主动清石，有效降低肾盂内压；硬质设计保证了微造瘘通道不变形和通道最大化，将结石击成较大石块即可吸出，极少出现碎石块堵塞吸附装置，从而提高了取石效率。同时，由于其硬质结构对穿刺通道具有压迫作用，可减少出血；由于镜鞘较小，活动范围大，能够轻易进入大部分肾盏和输尿管上段，便于碎石和清石。

穿刺点的选择是该手术的技术关键点，也是技术难点，术前CT的阅读及术中B超的应用显得非常重要，需根据患者的影像学图像选择最合适的穿刺点建立手术通道，争取使用单通道一期进行碎石手术及完成对囊肿的治疗。对于部分结石位置与囊肿位置相距较远或成角较大的患者，不可盲目追求单通道进行手术，以防止严重肾损伤等并发症发生。而囊液的引流方式，因根据囊肿具体的位置来选择。对于靠近集合系统或肾盂旁的囊肿，笔者选用的是囊肿切开内引流方法，在碎石取石后，直接通过肾盏到达囊肿位置，利用钬激光切除部分囊壁，然后利用金属鞘将双J管拨至囊肿内，起内引流作用；部分结石位置与囊肿位置非常靠近甚至重叠的，则选择直接经囊肿穿刺进行取石，然后双J管及造瘘管均留置于原囊肿位置，内外引流结合；对于肾周外生性囊肿，则选用经皮肾镜囊肿去顶术，去除囊壁后吸出囊液。

并非所有的上尿路结石合并肾囊肿的患者均适用该手术技术，囊肿位置位于腹侧的患者，通过肾周寻找囊肿创伤大，甚至可能无法寻及囊肿，不适合使用该技术；而有肾区开放手术史的患者，肾脏与周围组织粘连较重，肾周脂肪囊剥离困难，导致损伤大，也不适合使用该技术。

综上所述，应用自制清石鞘行微造瘘经皮肾镜一期治疗部分上尿路结石合并同侧单纯性肾囊肿，是一种安全而且有效的手术方式，可以缩短患者手术时间及整体治疗时间，减轻患者的经济负担，可部分替代开放手术及腹腔镜手术，具有临床推广价值。