解剖学消融在心室流出道室性期前收缩中的应用

张新民 陈延茹 陈小锋 黄晓芳 李岳春 林加锋

心室流出道室性期前收缩或室性心动过速（PVCs/VT）多数起源于右心室流出道（RVOT），少数起源于左心室流出道（LVOT）或心大静脉远端（DGCV）。这些区域起源的室性心律失常标测与消融方法多数采用激动顺序标测寻找“最早”激动点结合起搏标测（起搏标测与自发室性心律失常匹配度高，应用强生公司的PASO软件比对两者相似度＞95%，或目测两者≥11/12导联相同）来确定试消融和有效靶点。然而有部分患者，在这些区域的“最早”激动点结合起搏标测匹配度良好的位点进行消融无效，或放电消融时室性心律失常可消失，但停止消融再现，此时，往往需要寻找临近区域距离“最早”激动点最近的位点进行消融有效。笔者在临床中发现1例患者在DGCV最早点消融无效，最终经距离最早点最近的左冠窦消融成功，现报道如下。

患者男性，64岁。反复心悸、胸闷7年余，多次心电图检查示频发PVCs，24h动态心电图示PVCs 26 748次。服倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效入院。入院时心电图（图1）可见频发单形性PVCs，其 QRS形态在Ⅰ呈 rs型，V1呈 R型，V2～V6呈 Rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型（顶峰尖锐无切迹），RⅡ＜RaVF＜RⅢ，aVR、aVL 呈 QS 型，QSaVL＞QSaVR，胸导联移行区在V1之前。血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、甲状腺功能、X线胸片等检查均正常。超声心动图示左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）52%，提示左心室增大，LVEF略降低。临床诊断：频发PVCs，左心室增大伴收缩功能略降低。决定行射频导管消融（下称消融）治疗。

患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及消融术。首先穿刺右颈内静脉置入冠状静脉窦导管至DGCV最远端，结果发现其远端（CS1，2）PVCs时的 V 波领先体表心电图 QRS 波群达-37ms（图2）。因V1呈R型，仍考虑LVOT起源可能，故直接穿刺右侧股动脉置入8F动脉鞘，经鞘置入8F冷盐水灌注消融导管在主动脉窦进行标测，结果在主动脉根部的左冠窦标测到PVCs时心室电位领先体表心电图的QRS波-17ms，随后在二尖瓣-主动脉瓣连接区（AMC）标测到PVCs时心室电位领先体表心电图的QRS波领先-22ms（图3，见插页），此处以8V电压起搏未能夺获心室；此处以温控43℃，能量35W，阻抗150Ω，冷盐水流速17ml/min试消融无效。随后穿刺股静脉置入R0 Swartz鞘（8F），经鞘置入消融导管至冠状静脉窦进行标测，结果在DGCV最远端标测到PVCs时心室电位领先体表心电图QRS波群领先-37ms（图4，见插页），此处以8V电压起搏未能夺获心室，经冠状动脉造影显示此处与冠状动脉左主干及其主要分支距离均≥1cm，可以安全进行试消融，此处预设温控43℃，能量30W，阻抗 300Ω，冷盐水流速45ml/min试消融，约18sPVCs消失，巩固消融120s，停止消融约8min后PVCs再现。随后又至肺动脉窦进行标测，结果在肺动脉左窦标测到PVCs时心室电位领先体表心电图的QRS波群-15ms（图5，见插页），此处以温控43℃，能量35W，阻抗150Ω，冷盐水流速17ml/min试消融无效。最后经测量发现，DGCV试消融有效，但停止消融再现的靶点距离AMC对应的心内膜无效靶点8.8mm，距肺动脉左窦无效靶点13.1mm，距左冠窦12mm（图6，见插页）。考虑到距DGCV试消融（消融有效，停止再现）最近的心内膜面（AMC）试消融无效，其起源点可能在相对较近的左冠窦（与DGCV试消融靶点相距12mm），故最终至左冠窦进行标测，此时消融靶点的选择只观察其与DGCV试消融靶点两者的距离，以两者间的最短距离作为试消融靶点，而不考虑PVCs时心室电位的领先程度，但试消融时应注意靶点与冠状动脉左主干及其主要分支的距离。此处预设温度43℃，能量50W，阻抗150Ω，冷盐水灌注速度20ml/min试消融（图7，见插页），放电约8s PVCs消失，巩固消融90s。随后观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）未见PVCs。术后持续心电监护48h未见PVCs。术后3个月复查动态心电图PVCs56个/24h，超声心动图示左心室舒张末期内径缩小至50mm，LVEF上升至66%。

图1 患者入院时体表12导联心电图

图2 PVC时冠状静脉窦远端的V波领先体表心电图QRS波群达-37ms

图3 经主动脉窦及AMC标测与AMC试消融无效

图4 PVCs时DGCV的V波领先体表心电图QRS波达-37ms，此处试消融无效

图5 肺动脉窦标测与试消融无效靶点

图6 DGCV试消融点（消融有效，停止再现）距AMC试消融点8.8mm，距肺动脉左窦试消融点13.1mm，距LCC12mm

图7 LCC有效靶点（距DGCV试消融靶点最短距离12mm）

讨论PVCs是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，导管射频消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜及邻近房室环间隔部PVCs/VT的导管消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[1-8]。欧阳非凡等[9]报道，当PVCs/VT的QRS波群呈CLBBB伴心电轴下偏时，其起源点来自于心室流出道，此时V1～V2QRS形态可鉴别LVOT或RVOT起源，当V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波时间/QRS时间＞0.5时，起源于LVOT，反之，起源于RVOT。然而，近来Yoshida等[10]研究发现，胸导联移行指数（指PVCs/VT时胸导联移行区-窦性心律时胸导联移行区的差值）对鉴别LVOT与RVOT室性心律失常具有更高的敏感性、特异性及准确性，当胸导联移行指数＜0时（即PVCs/VT胸导联移行早于窦性心律），考虑起源于LVOT，否则起源于RVOT。

本例患者胸导联QRS形态符合LVOT尤其是AMC起源特征[7]，然而，在主动脉窦标测无理想靶点（左冠窦“最早”仅领先PVCs的体表心电图QRS波-17ms），AMC相对较早仅领先PVCs的体表心电图QRS波群-22ms且试消融无效；随后至DGCV远端标测到“最早”领先PVCs的体表心电图QRS波群-37ms，此处试消融18sPVCs消失，但停止消融再现，提示消融靶点距离起源点仍有一定的距离（＞7mm）。此时的消融策略是至消融有效（停止再现）相对应且距离最近的心内膜（如AMC或肺动脉窦）或心外膜（如左冠窦）等区域进行标测与消融。本例DGCV相对应且距离最近的心内膜是AMC[两者相距8.8mm，如果起源点在DGCV对应的心内膜，则经AMC消融应有效（DGCV消融向心内膜方向渗透7mm，AMC的心内膜消融向心外膜方向渗透7mm，7mm+7mm=14mm＞8.8mm）] 试消融无效，提示其起源点不在DGCV相对应的心内膜面，而在其远端的心外膜面。本例DGCV与左冠窦的最短距离为12mm，但在DGCV消融时PVCs消失，停止消融再现，提示PVCs的起源点在DGCV消融点远端＞7mm处，而左冠窦与DGCV消融点最短距离为12mm（12mm-7mm=5mm，也就是说左冠窦距PVCs的起源点最短距离可能仅5mm），故经左冠窦消融可能成功消除PVCs并最终以高功率消融成功。

本例报道提示，对心室流出道及邻近结构起源的室性心律失常，绝大多数患者应遵循传统的激动顺序（寻找“最终”激动点）结合起搏标测（起搏的12导联心电图QRS波群形与自发室性心律失常≥11/12相同或应用强生公司的PASO软件比对两者相似度在95%以上）作为试消融靶点并消融成功。但在少数患者经上述标测方法消融失败时，采用经消融即时有效，停止再现相对应的心内膜或心外膜最短的位点进行标测与消融可能是有效的，这种方法，我们将其定义为“解剖学消融”，此外，我们认为在应用“解剖学消融”时值得注意的是：（1）激动标测的领先度不重要；（2）起搏标测相似度不重要；（3）重要的是寻找经消融即时有效，停止再现相对应的心内膜或心外膜最短距离且能安全进行消融的位置；（4）由于X线对测量上述对应区域的距离存在缺陷，此时三维标测系统对测量其距离有优势，故在消融上述特殊患者时，应尽可能应用三维标测系统进行标测与消融；（5）此区域进行解剖学消融时，可能需要较高的功率（本例50W消融）。认识解剖学消融在心室流出道及邻近结构起源的室性心律失常中的应用，对进一步提高此区域室性心律失常的消融成功率、缩短手术时间及X线曝光时间将有所裨益。