吻合器直肠黏膜环切术治疗直肠前突的效果观察

直肠前突是指直肠阴道隔因薄弱、松弛、缺损，使直肠壁向阴道内膨出，形成疝[1]。若直肠前突患者经长期饮食调节、生物反馈等保守治疗无效，多采取外科手术治疗[2]。既往外科手术选择经阴道直肠前突修补术或经肛门直肠前突修补术，但术中创伤大、术后并发症多、恢复时间慢等缺点。吻合器直肠黏膜环切术是临床治疗痔的常用术式，根据痔的肛垫下移学说，术中能维持肛门生理功能的完整性及解剖结构的正常性，松弛直肠黏膜，缩小直肠前突的宽度，增加直肠前壁的生理强度，对直肠前突的治疗取得了让人满意效果[3-4]，逐渐受到临床重点关注。笔者就通过本次研究，对直肠前突患者采取吻合器直肠黏膜环切术，对其效果具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月—2018年2月直肠前突患者82例作为研究对象，将其随机分为两组。对照组有41例患者，均为女性；年龄30～66岁，平均年龄（42.89±6.71）岁；病程为1～11年，平均病程为（5.76±1.32）年；观察组有41例患者，均为女性；年龄32～68岁，平均年龄（43.41±6.80）岁；病程为1～12年，平均病程为（6.32±1.45）年；两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准及排除标准

入选标准：（1）患者伴排便障碍、便秘、肛门下坠感、排便时间长等症状，经临床表现、肛门指诊、排粪造影等检查，确诊为直肠前突；（2）患者病程超过6个月，经长期保守治疗无效，需采取外科手术；（3）患者精神良好，能正常表述；（4）患者知情研究相关事项，签署了同意书；（5）本次研究符合医院医学伦理委员会审批标准。

排除标准：（1）患者因内分泌、代谢性或神经性等疾病造成便秘；（2）患者存在手术外科禁忌证；（3）患者伴精神性疾病或认知障碍，无法参与研究；（4）中途退出研究者。

1.3 方法

两组患者手术前一晚及手术早晨进行清洁灌肠，手术早晨禁食、禁水。

对照组患者手术方法采取直肠切开前突修补术。患者行静脉麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。于齿状线上方直肠前正中做纵切口，至黏膜下层，向两侧进行黏膜瓣游离，两侧肛提肌边缘间断缝合，取2-0肠线缝合3～5针，黏膜切口缝合，取油纱条置入肛内，从肛门引出油纱条。

观察组患者手术方法采取吻合器直肠黏膜环切术，患者行静脉麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。肛门适当扩张，取组织钳，对肛缘3、9点位皮肤进行钳夹，取透明环状肛管扩张器，于肛管内置入，取出内栓，对其缝合固定；再次消毒肛管及直肠下段，于扩张器内插入缝扎器，第一个荷包缝合位于齿线上4 cm部位；另一个半荷包缝合位置在上个荷包线下方5.0～10.0 mm部位，进针方向为6点位；随后在9点位进针，行顺时针缝合，出针位于3点位。置入吻合器，使钉砧头在荷包线上方位置，近端、远端荷包缝线进行收紧并打结，用力牵引，稍微向肠腔内推进吻合器，使肠黏膜进入钉仓内，吻合器旋紧，待确认阴道壁完整无褶皱后，击发吻合器，闭合30 s后打开，退出。确定吻合口若无活动性或明显渗血后，行“8”字缝合，肛管扩张器退出，取油纱条置入肛内，从肛门引出油纱条。

两组患者术后常规抗生素防感染，定期复诊换药，手术当天行半流质食物，术后第1天，即能正常饮食。

1.4 观察指标

（1）由医护人员准确观察患者手术情况，其指标包括手术时间、术中出血量；（2）观察患者术后并发症发生情况，有无吻合口血肿、感染、直肠阴道瘘；（3）随访6个月，采取排便梗阻综合征（Longo ODS）评分评价患者远期排便功能，总分40分，分数越高，患者排便功能越差[5]。（4）近期疗效：痊愈：患者排便功能恢复正常，排便造影前突深度低于5 mm；显效：患者便秘缓解，排便基本恢复，直肠前突深度较治疗前减少12～15 mm；有效：患者排便改善，直肠前突深度较治疗前减少8～11 mm；无效：患者各症状无变化，直肠前突深度减少不足8 mm[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理研究内数据。计量资料呈（±s）表示，组间比较采取独立配对t检验；组内资料采取F检验；计数资料采用率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的近期效果进行对比

两组患者临床治疗后，近期效果总有效率均为100.00%，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患儿治疗后的痊愈率为90.24%，高于对照组的58.54%，显效率为9.76%，低于对照组的39.02%，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组患者术后的近期效果进行比较 [例（%）]

2.2 术中指标

两组患者手术时间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中指标的对比（±s）

表2 两组患者术中指标的对比（±s）

观察组 36.21±7.96 6.93±1.25对照组 37.10±8.43 11.45±1.38 t值 0.492 15.544 P值 0.312 0.000

2.3 两组患者术后并发症发生率对比

观察组术后出现1例自限性便血，1例排便紧迫感，并发症发生率为4.88%；对照组术后出现6例自限性便血，4例排便紧迫感，并发症发生率为24.39%；两组术后均无切口感染、肛门狭窄、吻合口血肿、直肠阴道瘘等并发症；两组并发症发生率比较，差异具有统计学意义（χ2=4.783，P=0.029）。

2.4 两组患者术后远期效果比较

两组患者术前Longo ODS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，两组术后1个月、3个月、6个月Longo ODS评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后1个月的Longo ODS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后3个月、6个月Longo ODS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详细见表3所示。

3 讨论

直肠前突也称为直肠前膨出，通常会导致患者形成出口梗阻型便秘。直肠前突发生人群主要为女性，尤其是产后女性，女性因产伤、会阴软组织松弛等因素导致[7-8]。通常直肠前突患者以排便困难、会阴坠胀、排便不尽感、肛门梗阻感等症状，若患者经长期保守疗法，多选择外科手术治疗。

吻合器直肠黏膜环切术优点具创伤轻、出血少、愈合速度快等，逐渐成为临床治疗痔病的常用术式。在治疗直肠前突时，吻合器直肠黏膜环切术的作用：（1）吻合器直肠黏膜环切术过程中，术中会将一定的直肠前壁黏膜及下层进行切除，进而增加直肠前壁张力，减小直肠前突的宽度；（2）患者手术后吻合口在愈合时，会吻合口会形成瘢痕，使黏膜下层与黏膜肌层能有效粘连，直肠前壁力量增强，直肠前突深度减轻；（3）术中将前突囊袋切除，吻合口瘢痕形成，及吻合口周围组织有瘢痕，并形成粘连，使直肠壁强度增强，顺应性降低，具较高的远期效果，减少术后直肠前突的发生。

本次研究中，两组患者术后总有效率为100.00%，但观察组痊愈率（90.24%）高于对照组（58.54%），差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，吻合器直肠黏膜环切术对直肠前突有较高的治疗效果，在杜雪峰等[9]学者研究报道中，患者术后排便困难症状缓解有效率100%，术后3个月便秘症状评分显著降低，本次研究与该研究报道相一致。两组患者手术时间无统计学意义，但观察组术中出血量少于对照组，并发症发生率（4.88%）低于对照组（24.39%），差异有统计学意义（P＜0.05）。因吻合器直肠黏膜环切术创伤轻，相应减少了术中出血量及术后并发症发生，具较高安全性。在远期效果方面，观察组术后3个月、6个月Longo ODS评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示吻合器直肠黏膜环切术远期效果更为显著。

吻合器直肠黏膜环切术注意事项：（1）术前协助患者详细检查，对合并基础病症，应积极处理，以免术后并发症发生；（2）在荷包缝合时，在齿线上方3～4 cm行荷包缝合，若缝合位置过低或过高，术中无法消除前突囊袋[10-11]；（3）在缝线缝合时，先在黏膜下层进行穿行，若缝线太浅，会使黏膜撕裂，导致术中出血，或出现吻合不全症状；若缝线太深，术中可能对肠壁肌层造成损伤，造成肛门失禁[12-13]；（4）荷包缝线结扎应注意松紧度，不宜过紧，以免影响牵拉；（5）术中击发吻合器之前，先确定阴道后壁的完整性，进行阴道指检，以免缝合过深，造成直肠阴道瘘；（6）术后常规抗感染，止血，积极预防并发症发生[14-15]。因此临床治疗直肠前突，采取吻合器直肠黏膜环切术治疗时，临床医师应准确掌握手术注意事项，规范手术操作，积极预防并发症发生，以此提高患者手术效果。

综上所述，吻合器直肠黏膜环切术治疗直肠前突，可提高患者临床痊愈率，减少术后并发症发生，远期效果显著，取得让人满意效果。

表3 两组患者术后远期效果Longo ODS评分比较（分，±s）

表3 两组患者术后远期效果Longo ODS评分比较（分，±s）

观察组 16.32±2.57 5.68±1.34 5.12±1.20 5.36±1.24 497.815 0.000对照组 16.58±2.69 6.12±1.29 8.86±1.59 9.01±1.37 316.636 0.000 t值 0.447 1.515 12.022 12.648 - -P值 0.328 0.067 0.000 0.000 - -