ADHD儿童融合教育干预个案研究

王丽红 肖 非

（北京师范大学教育学部特殊教育研究所 北京 100875）

一、问题提出

在中国，ADHD 的总体出现率约为3%-6%，[1]且男童明显高于女童。依据国家统计局最新数据显示在校小学人数为10093.7万，[2]同比例估算，我国仅小学阶段的ADHD儿童数量约为454万。由于到小学后，学习情境对于儿童的注意力要求较之幼儿园有所提高，所以绝大多数ADHD儿童才被注意到，[3]故目前我国相当一部分ADHD儿童在普通教育体系中随班就读。而ADHD 儿童在课堂上无法静坐、认真听课、甚至以难以想象的方式扰乱课堂，都会导致教师在教学和管理学生上面临各种挑战。[4]

本研究在融合教育环境中，针对一名ADHD儿童，从其微系统（个体自身）和中间系统（家庭、学校）中去探究造成其问题行为原因，并综合运用游戏治疗、感统训练、行为干预等方式对其进行有针对性的教育干预，同时改善生态环境系统中的失衡因素，促使个案更好地融入学校生活中。

二、研究过程

（一）理论基础。本研究的理论基础是人类发展生态学理论，该理论认为个体发展的生态环境由若干镶嵌在一起的系统组成。宏系统会影响到外层系统（指个体并未直接参与但对个人有着影响的环境），进而影响到个体生态系统中的微系统（即个体在环境中直接体验着的环境）和中间系统（指个体直接参与的微系统之间的联系与相互影响）。[5]对于ADHD儿童而言，本研究从ADHD儿童所处的微系统和中间系统入手，通过改善个案所处的生态环境中的失衡因素来改善问题。

（二）干预方法。本研究采用个案研究法，选择一例典型的ADHD儿童案例，以了解问题、解决问题，帮助家长和老师解决教育困扰为目的。通过深入地调查发现儿童问题的主要原因，结合教师与家长的教育期待，制定初步的教育干预计划，综合运用游戏治疗、感统训练、沙盘活动、认知干预等方法对儿童、相关教师和家长开展干预，促使儿童的行为得到改善，能更好地融入学校的各类活动中。[6]

1.研究对象的选取与介绍。基于学校推荐、家长自愿的条件下，本研究选取了北京市某小学已被北京儿童医院确诊为以注意力缺陷为主型ADHD的一名7岁的女童小Y，她的医院诊断结果报告为：瑞文测试联合型测试报告：迟钝，智商中下；《中国修订韦氏儿童智力量表（C-WISC）》言语智商：85；操作智商：80；全量表智商：81。

2.开展过程。于2018年4月5日至2018年6月30日对小Y、小Y家长及其相关的几位教师、展开如下工作：干预前评估——制定方案并干预——干预后评估——结果整理与分析——总结与讨论。

三、干预前评估

干预前的评估以《Conners氏教师用量表》（教师填写）和《儿童行为量表（CBCL）》（家长填写）作为评估工具，辅以教师访谈、家长问答（家长填写）、学生观察（课堂外参与式观察、访谈与课堂非参与式观察），分析小Y在多动、社交、学校等方面的表现，确定学生需要干预的行为及教师与家长需要的支持。

（一）量表数据及课堂观察评估。小Y的教师量表数据显示其在品行问题、多动、不注意-被动及多动指数中中的得分均超出常模较多，表明她注意力易分散、情绪不稳定、经常与人冲突、主动性较差、缺乏主见且存在明显多动倾向；家长量表显示其社交情况得分低于常模，表明其在社交表现上存在一些问题。结合小Y的一节课的观察记录也发现其在课堂中注意力持久时间较短，存在多次翻动东西、玩笔、扭动不安、回答问题冲动等行为。

（二）教师及家长访谈。

1.教师对小Y 的观念及态度。其一，关注虽多，理解不够。教师对于小Y的关注度较高，但对于小Y课堂上表现出的较多注意力分散行为表示不理解。G老师（班主任兼数学老师）谈到：“小Y在班里和其他同学相比，很不一样，平时费的心会多一些，但是感觉事倍功半。小Y最大的问题就是上课注意力不集中，以及在教室特别喜欢跑、追、跳、喊。有比较明显与人交往意愿，但不太会使用恰当方式与人交好。我就不太理解她为什么要干扰其他学生，对她经常很头疼。”L老师（语文教师）谈到：“小Y 上课经常玩弄尺子、橡皮等玩具，有时还会干扰同学，同学们对她还是比较友善的，她也很喜欢和同学们交往，但就是行为比较冲动，有时让别人觉得太凶猛。”J老师（资源教师）谈到：“小Y还是挺听话的一个孩子，就是做事情比较容易冲动，不分场合地频繁跑跳。”

其二，要求严厉，责骂较多。小Y 的班主任G 老师是一位有经验的老教师，对于学生的要求较为严格。她谈到：“小Y比较听话，能努力按要求做，我平时呢，对孩子们都会严格要求，比如要求他们上课必须坐端正认真听讲。但是小Y比起其他孩子状况就差很多，导致我很多时候责备小Y，希望她可以尽快跟上班里其他孩子的节奏。”

2.家长对小Y 的观念及态度。小Y 父母关系不十分融洽，小Y主要与母亲关系较为亲密，小Y是家中独生女，和母亲同住。小Y母亲对小Y期待较高，要求严格，母亲谈到“孩子注意力问题从小就有，其次就是情绪表达上，不太会用恰当的方式表达情绪，做事容易冲动，很喜欢跑、跳、喊，希望老师们可以对她的注意力以及情绪表达多关注，在管教方式上主要是讲道理、着急会打。很多时候对于她的问题不知道怎么处理，小Y曾经接受过一段时间的感统训练还服用过为期两个月，每日3次的安静剂类的中药。但是我相信我的孩子智力没有任何问题，就是注意力差一点，所以导致学习成绩不好。”

3.同伴对小Y的观念及态度。据教师反应，同学们对于小Y的态度较为友好，尽管小Y的跑、跳等冲动行为偶尔会干扰同学，但是通常情况下小Y和同学们相处还算愉快。

（三）综合分析。小Y现阶段主要存在注意力持久时间短、较多注意力分散行为及情绪表达方式欠合理的问题。小Y在注意力及情绪行为表达上出现问题的原因，从其所处微系统和中间系统入手分析。首先，小Y 本身由于被确诊为ADHD，本身机体的因素导致其注意力难以集中。其次，小Y的周围生态环境存在一定失衡，主要体现在教师及家长对于小Y能力与小Y要求不匹配的问题上，对于小Y的注意力分散及跑、跳等情绪表达行为表示不满及不解，对于小Y问题出现时的回应方式上也欠妥当，小Y并未养成良好的注意力及情绪表达习惯。

四、制定方案并干预

国内外对注意缺陷多动症儿童在心理治疗上主要采用的是行为疗法或认知行为疗法。[7]行为疗法通过某些程序矫正或消除不良行为，塑造或强化积极行为。[8]也有研究证明，感觉统合训练、游戏治疗也可改善ADHD儿童注意力及多动症状。[9-10]本研究基于评估结果的分析，为小Y 制定了个别辅导方案，此外也对小Y的班主任G老师、语文任课教师L老师、资源教师J老师以及小Y母亲进行指导，整体形成如下运作模式图。

图1 小Y的融合教育干预具体运作模式

（一）对小Y的个别辅导。

表1 小Y行为干预目标

对小Y的个别干预主要分为三个阶段：

1.第一阶段（2018.04—2018.05）。该阶段干预进行3次，每次1小时。干预方式采用抽离式干预，运用游戏（镜面模仿、舒尔特方格游戏、视觉追踪表游戏等）、绘画及练习手段。干预内容为与小Y建立友好的干预关系；进行舒尔特方格的练习及成语故事及古诗的复述。此外，3次干预过程中小Y较为配合，在游戏环节表现出较高兴趣，据班主任G老师反应“小Y可喜欢上干预课了，经常问我什么时候上干预课”；小Y 共做了5 次舒尔特方格，成绩分别为：1′49″、1′51″、1′45″、1′50″、1′45″；对《静夜思》《春晓》两首古诗及专心致志、伯乐相马两则成语进行了复述练习。

2.第二阶段（2018.05—2018.06）。该阶段干预进行4次，每次1 小时。对小Y 进行抽离+随堂干预，运用练习、游戏（舒尔特方格、感统训练、沙盘游戏等）他人提醒及自我暗示手段。干预内容为进行舒尔特方格的练习；进行感觉统合+成语故事/古诗复述练习；随堂干预时提醒小Y 上课时玩弄玩具及课间在教室内的跑、跳等行为，同时请小Y自我暗示每次做动作之前轻一点，慢一点。由于前期关系铺垫较为顺利，4次干预过程中小Y积极性普遍较高；小Y共做了8次舒尔特方格，成绩分别为：1′13″、1′29″、1′27″、1′14″、1′28″、1′18″、1′05″、1′03″；通过坐在独角凳上的方式让小Y完成了《寻隐者不遇》《村居》《所见》《小池》四首古诗及亡羊补牢、三心二意两则成语进行了复述练习；通过两次沙盘游戏活动，引导小Y进行合理的情绪表达；随堂干预时在提醒下小Y玩弄文具的次数有所减少，东张西望情况也有所改善，但小Y自我暗示做的欠佳。

3.第三阶段（2018.05—2018.06）。该阶段干预进行3次，每次1小时。对小Y进行抽离+随堂干预+同伴干预，采用练习、游戏（舒尔特方格、静坐背古诗）他人提醒及自我暗示手段。干预内容为进行舒尔特方格的练习；进行古诗复述练习；随堂干预时请小Y同伴提醒其上课时玩弄玩具及课间在教室内的跑、跳等行为，同时继续请小Y自我暗示每次做动作之前轻一点，慢一点该阶段小Y共做了3次舒尔特方格，成绩分别为：1′05″、1′04″、1′03″；通过静坐椅子进行《春晓》《静夜思》《寻隐者不遇》《村居》《所见》《小池》的复述练习；随堂干预时，观察到小Y同桌能主动提醒小Y不要东张西望、玩弄文具，小Y同学能较为主动地提醒小Y在教室内不要乱跑、乱喊；小Y的自我暗示也起到了一定效果，据班主任G老师说：“有时会听到小Y碎碎念轻一点，慢一点”。

（二）对教师、家长的指导。通过与G老师、L老师、J老师及小Y母亲聊天，与其分享ADHD儿童的特点及与他们相处时需要注意的事项等，让他们理解小Y注意力分散行为出现的合理性，并尝试接纳小Y 相较与班内其他同学的不同表现，具体做法如下：

其一，两周1次，每次15分钟ADHD儿童的特点、表现、成因知识的普及并就小Y表现进行反馈和交流。

其二，帮助理解并接纳小Y的待干预行为。对于小Y的注意力分散及跑、跳等行为的回应方式应从责备转变为关心与提醒。当小Y出现上述领域不好行为时，教师及家长应控制情绪，少责备，多关怀，结合个别辅导中的进展，提醒小Y进行自我暗示。

其三，要求调整教育方式，适当降低对小Y的教育期待。对于小Y的教学指导上需多留出时间，对于小Y的表现转变速度期待要降低，不可要求一蹴而就，而是循序渐进、静待花开。

其四，建议多鼓励小Y，增强其自信。当小Y 在注意力表现及情绪表达行为上有所进步，及时进行肯定，对于小Y要抱有一种正向积极的态度。

五、研究结果与分析

干预结束后再次以《Conners氏教师用量表》（教师填写）和《儿童行为量表（CBCL）》（家长填写）作为评估工具，辅以教师访谈、家长问答（家长填写）、学生观察（课堂外参与式观察、访谈与课堂非参与式观察），分析该儿童干预前后的结果是否有所不同，以及干预是否有效。

（一）量表数据。

表2 Conner氏教师用量表因子常模（1978）及学生得分比较

由表2可得，干预后，教师数据显示小Y在因子I品行问题、因子Ⅱ多动、因子Ⅲ不注意-被动、因子Ⅳ多动指数上均有下降，说明小Y经过干预后，在注意力及多动方面的表现有一定改善。进一步分析也发现小Y干预后的最终得分仍然高于常模，表明小Y依旧可能存在多动、与人冲突、发脾气等行为。

表3 儿童行为量表（CBCL）常模及学生得分比较

由表3可得，干预后，家长认为小Y在活动情况方面有明显进步，在学校的活动量可能明显减少。

（二）课堂观察。

表4 课堂观察记录（2018-06-28）

由表4可知，经过干预后，小Y的课堂注意力持久时间由原来的15分钟增加到了25分钟，在课堂上玩笔、东张西望等注意力分散行为也有一定程度的减少。

（三）教师及家长访谈。

1.逐渐理解小Y。随着干预的逐渐开展，教师及家长对于小Y多了许多理解和支持。如G老师谈到：“和王老师您聊了很多之后，我现在越来越能包容小Y在课堂上出现的玩笔、东张西望这些注意力分散行为了，因为我比较能理解她的行为特点了，然后当我显得不那么在意不那么生气时，反而小Y会自我控制，（注意力分散行为）减少了好多。”L老师谈到：“小Y语文课背古诗，我现在不会要求她一定要端端正正坐着，发现她稍微动一动状态其实更好。”小Y妈妈谈到：“我现在心态稳一些了，不那么着急看到她的进步，我慢慢陪着她，去引导她，慢慢进步我觉得她状态也好，我状态也好。”

2.看到学生进步。干预后的简单访谈中了解到教师和家长对小Y进步的肯定。言谈中G老师：“小Y现在好多了，上课能坐住了，不会再有随意下座位的状况。另外呢，回答问题的积极性也一直很高，就是有时候理解力不太行，答非所问。”L老师：“（1）现在小Y比干预之前有所进步，主要体现在上课听讲方面，干扰同学的行为明显减少了，上课听讲时间也增加了；（2）就是做事还是容易着急，容易冲动；（3）情绪控制方面感觉比之前有所进步，跑追跳次数少了一点；（4）希望下学期小Y可以继续接受干预，变得更好。”J老师：“听小Y班主任反映，她特别喜欢上王老师的干预课程，每周都特别期待周一的上课呢”孩子经过干预后也有一定进步。”小Y妈妈：“感觉孩子没有之前那么冲动了，变稳重了一些。”

（四）综合分析。对小Y的干预共进行了10次，每次约1小时，对小Y教师和家长进行了5次指导，约2小时，总体持续时长近3个月。在干预过程中，主要包括两方面：

其一，以小Y为主体，对其进行个别辅导，主要采用了抽离+随堂干预模式，运用游戏、感统训练等方式开展了舒尔特方格、视觉追踪表、独脚凳静坐背古诗、复述成语故事等活动。

其二，对小Y的外部环境进行干预，主要是针对相关教师以及小Y母亲对小Y的观念、态度及教育方式等进行指导建议。

最终，通过量表数据、课堂观察记录及家长和教师访谈记录综合分析，一方面小Y经过干预后，在注意力和情绪行为表达两方面的表现情况相较于干预前有较大进步；另一方面，小Y的外部生态环境质量得到了一定提升，小Y教师及家长对小Y的理解与包容增加。

六、总结与讨论

（一）教师和家长需正向看待ADHD儿童行为，给予更多理解和包容。对于普通教师和家长来说，并未接受过关于ADHD儿童教育的相关系统培训，故而对ADHD儿童的障碍特征和表现行为缺乏足够的理解，ADHD儿童在课堂上无法静坐并认真听课、在家爱乱动乱跑的行为都导致教师和家长在教育上面临各种挑战。[11]本研究中的教师和家长对小Y的诸多行为从开始的不理解转变为后面的包容和正向支持，促使了小Y 的进步。Harpin 曾指出，针对ADHD 儿童，需要从儿童早期被诊断发现后就联合家庭学校的共同合作力量并采用多种方式治疗，否则ADHD儿童很可能在他整个生命中都会屡遭严重困难，包括学业困难，药物滥用，社会关系不良等问题。[12]相关研究也指出教师与家长应对儿童提供更多理解和支持，正向看待ADHD儿童的行为，对于行为的回应方式应从单一的消除行为问题转变为多元而正向的行为支持。[13]

（二）开展具有针对性的合理教育干预，可以促进ADHD儿童的发展。本案例中的小Y经过干预，在注意力及情绪行为表达上得到明显进步，符合相关研究中指出的ADHD并非终身，针对ADHD儿童的不合理发展状态，使用针对性的合理的治疗或干预方法能够帮助儿童更好地适应学校生活。[14]其次，在进行ADHD 儿童的教育干预前，应基于对儿童的仔细观察，与家长和教师共同商议，为ADHD儿童制定具有针对性的教育干预目标，采取合理的教育方案并执行。再次，对ADHD儿童的干预在条件允许范围内，应是持久、延续的，干预时间的长短会决定干预效果的显著与否。在本研究中干预时间有限，仅进行了共10小时，个案的注意力及情绪行为表达还有较大空间可提升。

（三）发挥融合教育优势，为ADHD儿童发展提供全面支持。本研究中联合了家长、教师的力量，形成了以小Y为中心形成的社会支持分工（见图2）。

图2 以小Y为中心形成的社会支持分工图

但仅有部分教师和小Y母亲的参与是不够的，应充分利用融合教育环境，高质量发展融合教育才能真正为ADHD儿童提供更持久的支持。香港基于融合教育理念自1997年实施的“全校参与”模式，要求做到由校长领导、全员参与、同辈互助、家校合作，[15]有学者将这种教育模式视为普通学校的重大教育变革。[16]这种模式强调融合不仅涉及学生的安置，更应是一次普通学校全校范围的系统性变革，可以促进所有学生的参与，全校积极行为干预和支持就是一个旨在创造更加积极的学习环境的好例子。[17-18]应充分发挥融合教育环境的优势，调动全校甚至更多社会支持，共同持久地为ADHD儿童提供教育支持。