集束化循证护理预防宫颈癌患者放疗后阴道不良反应的效果

张宝红，颜芳，王文文，吕静

(蚌埠医学院第三附属医院·皖北煤电集团总医院放疗二科，安徽 宿州 234000)

宫颈癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，恶性程度高、侵袭性强、预后差，死亡率仅次于乳腺癌[1]。放疗是治疗中晚期宫颈癌的首选方法[2]，可提高患者的局部肿瘤控制率，延长患者的生存期，但放疗会给患者带来一定的毒副反应。放射性阴道炎、阴道粘、阴道狭窄是宫颈癌放疗患者比较常见的并发症，其不仅影响了治疗效果，而且显著降低了患者的生活质量。据相关报道[3]，后装腔内放疗所致的阴道狭窄发生率高达88%，多发生于放疗结束后的9.6个月。集束化循证护理是以获取临床护理的证据，将有益于患者的护理措施集束起来，同时结合患者的愿望将其慎重、准确地应用到临床护理中的一种护理模式[4]。蚌埠医学院第三附属医院放疗科对60例宫颈癌放疗的患者采用集束化循证护理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集60例蚌埠医学院第三附属医院2015年1月至2016年6月收治的宫颈癌放疗患者，设为对照组，另收集60例本院2016年7月中2017年12月收治的宫颈癌患者，设为观察组。纳入标准：(1)均符合宫颈癌的相关诊断标准，中晚期患者；(2)均自愿参与研究；(3)肿瘤未累及阴道中下1/3；(4)无放疗禁忌症，首次放疗者；(5)KPS评分≥70分；无宫腔、阴道、子宫手术史；(6)智力、沟通能力、读写能力正常。排除标准：(1)患有其它未愈肿瘤者；(2)放疗前合并有严重的阴道疾病者；(3)孕妇及哺乳期妇女；(4)心、肝、肾等重要器官严重疾病者；(5)免疫性疾病、感染性疾病者；(6)过敏体质或多种药物过敏者；(7)精神疾病或认知障碍及语言表达缺陷者。观察组中，年龄(55.32±11.35)岁；病理类型：鳞癌56例，腺癌4例；临床分期：Ⅰb期7例，Ⅱ29例，Ⅲ期19例，Ⅳ5例；外照剂量(78.59±8.63)Gy，后装次数(29.56±0.91)次。对照组中，年龄(54.85±10.41)岁；病理类型：鳞癌57例，腺癌3例；临床分期：Ⅰb期8例，Ⅱ25例，Ⅲ期21例，Ⅳ6例；外照剂量(80.24±9.45)Gy，后装次数(29.29±1.04)次。两组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组的化疗方案均衡，采用外照联合腔内近距离照射的治疗。对照组采用常规护理，观察组采用集束化循证护理预防阴道不良反应。具体如下：

1.2.1 常规护理 放疗期间进行日常护理，告知患者放疗的方法、步骤及相关注意事项等，讲解可能会出现的毒副反应。将阴道冲洗情况登记表悬挂于患者床位，告知患者阴道冲洗的重要性、方法，嘱其做好阴道冲洗记录。放疗期间出现的毒副反应遵医嘱及时给予处理。出院前给予常规出院指导，如再次进行阴道冲洗的宣教，有氧运动、加强营养、按时复诊等。出院后不进行护理干预。

1.2.2 集束化循证护理 (1)成立循证护理小组：成立循证护理小组，小组成员需满足大专以上学历，且从事宫颈癌放疗护理工作5年以上。包括1名副主任护师、2名主管护师、4名护师、4名护士。小组成立后进行系统的循证护理知识的培训和学习。(2)循证问题：循证护理小组将预防鼻咽癌放疗患者颈部皮肤损伤作为循证问题，检索知网、万方、维普数据库中5年以内的有关文献，检索关键词有宫颈癌、放疗、阴道炎、阴道冲洗、护理等，结合检索到的文献及实际临床经验制定预防性护理对策。(3)循证护理对策：1)健康教育：健康知识缺乏是宫颈癌放疗患者阴道自我防护能力差的重要原因。对策：①改善宣教方式：由循证护理小组制定阴道冲洗相关知识健康教育手册。责任护士结合宣传手册的内容进行健康教育，告知患者阴道不良反应在放疗后比较常见，讲解其发生的原因、临床表现、危害、预防方法以及阴道冲洗的重要性。除了一对一的方式以外，还采用病友的榜样力量和医生参与宣教。鼓励患者家属参与到患者的护理中，发挥监督、协同作用，同时发放规律阴道冲洗情况登记表(住院期间及出院后定期检查)[5]，嘱患者如实登记。②微信随访：患者出院后每日发放提醒冲洗、复查时间警示语以及相关健康知识。通过微信了解每周阴道冲洗以及盆底功能锻炼的情况，并根据出现的问题进行指导。出院3个月后，通过微信宣教性生活健康知识，鼓励患者咨询微信群管理者及辅导员，进行一对一的具体咨询，帮助患者解决遇到的问题，给予心理疏导以及生活建议等。2)加强危险评估，给予分等级护理：参照胡蓉娟等[6]提出的有关阴道部位皮肤情况的观察标准进行评估，根据评估结果给予有针对性的预防护理方案。包括刺激强度、持续时间、会阴部皮肤与相关影响因素4个维度，按照严重程度不同评分1分(一般)、2分(严重)、3分(非常严重)，总分12分。①低危患者(1～4分)：放疗后采用生理盐水冲洗外阴及阴道，2次/d。具体方法为：使用专用的冲洗袋，冲洗时取蹲位，将排空管中的空气排出，按照护理人员检查过的深度插入阴道(以6～8 cm 为宜)，打开开关冲洗，冲洗液的温度以41～43 ℃为宜，插入阴道的过程要动作轻柔，勿损伤宫颈组织和阴道黏膜。当冲洗液剩余1/3时，边冲洗边退出，以利于坏死物质的排出。冲洗结束后采用毛巾将外阴擦干，穿好衣物，观察冲洗液的形状。当宫颈或阴道有活动性出血时，禁止冲洗[7]。②中危患者(5～8分)：放疗后除了进行外阴以及阴道冲洗以外，给予抗生素进行预防性干预。③高危患者(9～12分)：在冲洗液中加入康复新液进行外阴及阴道冲洗，放疗期间2次/d。3)盆底功能锻炼：有研究报道[8]，盆底功能锻炼对于预防宫颈癌放疗患者阴道黏膜炎症及阴道狭窄也有积极的作用。具体方法为：收缩和放松肛门，每次收缩在10 s以上，30次为1组，3～5组/d。

1.3 观察指标

1.3.1 阴道冲洗的依从性 向患者发放阴道冲洗表，参照相关文献中的标准[9]，若患者每日冲洗阴道1次，冲洗时间>15 min为达到要求。于护理后3个月，调查患者近1周以来冲洗阴道的情况，若冲洗阴道达到要求次数≥5次，则记入依从性。

1.3.2 阴道冲洗知识 于护理后3个月，采用自行设计的阴道冲洗相关知识的调查问卷进行调查，由专人采用无记名的方式进行，该问卷共包括20个条目，满分为100分。按照得分的情况分为三个等级，掌握(≥90分)、基本掌握(60～89分)和未掌握(<60分)。

1.3.3 阴道黏膜炎症的反应程度 参照相关文献中的标准[10]，共分为5个等级，其中0级为无炎症反应；1级为有轻度炎症反应，轻度触痛或疼痛，阴道水肿、充血；2级为阴道分泌物增多，出现状黏膜炎症，有中度疼痛，需要镇痛药；3级为分泌物脓性或恶臭，融合的纤维素性黏膜炎，重度疼痛，需要抗感染药物及麻醉药；4级为出现溃疡、出血、坏死反应。

1.3.4 阴道相关的不良反应 于护理后3个月，统计患者出现阴道粘连、阴道出血、盆腔感染、阴道损伤的发生情况。

1.4 统计学分析

本次研究选用SPSS 19.0软件分析，计数资料用[n(%)]表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的阴道护理情况比较

观察组的阴道冲洗依从性、阴道冲洗的知识掌握情况好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表 1 两组患者的阴道护理情况比较[n(%)]

2.2 两组患者的阴道黏膜炎症情况比较

两组护理3个月时均无4级反应出现。观察组的阴道黏膜炎症程度轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的阴道黏膜炎症情况比较[n(%)]

2.3 两组患者的阴道相关不良反应比较

观察组的阴道粘连、出血、盆腔感染等并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的阴道相关不良反应比较[n(%)]

3 讨论

近年来，随着女性工作压力的增大、性观念的转变以及生活节奏的加快，宫颈癌的发病率有逐渐上升且年轻化的趋势。我国是宫颈癌的高发区，每年的宫颈癌新发病例数占全世界的三分之一，宫颈癌已经成为我国的公共卫生问题。对于不能进行外科手术治疗的患者，放疗是其中一种重要的治疗方法。腔内放射和体外照射的有机配合是国内外公认的宫颈癌放疗原则，但局部放疗对临近器官的损害较大，以阴道并发症最高。宫颈癌患者放疗阴道并发症的出现一方面是由于放疗射线对阴道细胞造成了直接损害，阴道免疫功能下降；另一方面是由于放疗后阴道渗液增多、坏死组织脱落，而患者的阴道冲洗不彻底所致[11]。阴道并发症的出现不仅显著增加了患者的痛苦，影响了患者的生活质量，而且部分患者常因此中断治疗，降低了肿瘤的局部控制治愈率。在宫颈癌放疗过程中，专业的护理是不可分割的部分，是保证治疗的关键。因此，对宫颈癌放疗的患者制定有针对性的预防阴道并发症对策十分重要。

本研究以循证医学为指导，通过结合自身工作经验以及检索数据库，制定针对性预防宫颈癌放疗患者阴道并发症的集束化管理对策。结果显示，观察组的阴道粘连、出血、盆腔感染等并发症的发生率低于对照组(P<0.05)。这提示循集束化循证护理有利于预防宫颈癌放疗患者的阴道并发症，效果优于常规护理。潘海卿等[12]的研究显示，循证护理有利于减少宫颈癌放疗患者的并发症。循证护理能够通过准确地分析护理过程中存在的问题，减少常规护理的盲目性，并充分利用现有的临床资源，制定科学、合理的临床护理方案。本研究制定的循证护理措施中，首先责任护士针对患者阴道冲洗健康知识进行健康教育、推送微信公众号并提倡病友间互相学习，从专业角度、社会支持角度以及网络平台全方位地向患者宣传阴道冲洗的重要性以及并发症的预防知识，这不仅能够提高患者的自我防护意识和能力，而且有利于提高患者配合治疗、护理的积极性和依从性。患者对护理措施的认知和执行情况，对于预防不良反应的出现具有正性效果。本研究结果也显示，通过改善宣教方式、微信随访等方式增加了患者对阴道冲洗健康知识的掌握，提高了阴道冲洗的依从性，均优于常规护理(P<0.05)。而且在循证护理中还发放了阴道冲洗情况登记表，有利于监督阴道冲洗的实施，提高患者冲洗的自觉性。胡荣娟等[6]报道集束化护理能够有效的改善宫颈癌放疗后皮肤溃烂患者的护理质量。本研究对不同危险程度的宫颈癌放疗患者采用分级护理，根据个体情况与实际情况实施针对性的干预方案，不仅有效利用了护理资源，而且提高了护理对策的科学性。在对高危患者的阴道冲洗时加入康复新液可通利血脉，养阴生肌[13]，对于预防、治疗阴道炎症反应具有积极效果。本研究结果还显示，观察组的阴道黏膜炎症反应程度轻于对照组(P<0.05)，这与患者规律冲洗密切相关。此外，盆底功能锻炼的实施也是防治阴道黏膜炎症、粘连的有效措施，对于增强阴道肌肉强度，预防尿潴留也有积极效果，而且该方法简单、经济、方便。在促进阴道冲洗和盆底功能锻炼的顺利实施中，微信随访发挥了较大的作用[14]。

综上所述，集束化循证护理能够促进宫颈癌放疗患者的阴道护理，减少放疗带来的阴道不良反应。