子宫动脉栓塞术治疗难治性产后大出血的临床研究

金相，杨美芳

(南京医科大学附属江苏盛泽医院妇产科，江苏 苏州 215228)

产后大出血是分娩期的严重并发症。由于出血量大，在短时间内可引起患者全身凝血功能障碍，不及时治疗可引发全身组织的缺血缺氧[1-2]，预后较差，在我国是导致孕产妇死亡重要原因之一[3]。产后难治性大出血和多种因素(如宫锁乏力、胎盘黏连、自身血液性疾病、胎盘剥离)有关[4-5]。当药物止血和阴道填塞等保守治疗无效时，需要行双侧髂内动脉结扎甚至子宫切除。双侧髂内动脉结扎操作难度相对较大，效果不理想，而子宫切除止血效果明显，但严重影响患者术后生活质量。子宫动脉栓塞术作为一种介入治疗技术，在造影引导下能准确推注栓塞剂，快速闭塞动脉管腔，达到止血的目的，适用于手术治疗难以达到止血效果的顽固类出血[6-7]，且适合于希望保留生育功能的患者。本研究回顾性分析了23例行子宫动脉栓塞术治疗难治性产科大出血的效果，总结手术处理原则和护理措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2017年6月江苏盛泽医院收治的23例难治性产后大出血患者为研究对象。患者年龄23～39岁，中位年龄30岁；其中初产妇10例，经产妇13例；经阴道分娩或剖宫产分娩后宫缩乏力17例，前置胎盘2例，胎盘黏连1例，胎盘植入3例。研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。患者累计出血量1 300～1 850 mL，平均(1 685±310) mL，产后出血患者经积极输液、输血、扩容，给予药物止血、按摩子宫，宫腔纱布填塞等内科保守治疗后无效，行急诊介入治疗。

1.2 方法

患者术前均经血常规、心电图、肝功能、凝血功能检查，碘过敏实验成阳性。改善贫血症状，确保术前血红蛋白≥90 g/L，术前备血，外周及中心静脉置管，建立静脉通路。

患者行持续硬膜外麻醉。介入医生消毒患者双侧腹股沟区皮肤后铺巾，采用改良Seldinger技术经皮穿刺右侧股动脉，置入血管鞘。选择V 3000单C臂数字剪影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)机的低辐射剂量模式，沿着预先置入的血管鞘，以5F导管先后选择进入左、右髂内动脉进行DSA检查，初步判定子宫动脉解剖位置、出血部位和出血的动脉分支后，根据DSA造影结果行髂内动脉远端插管或超选择送入子宫动脉起始部位。注入明胶海绵颗粒(500～700 μm)作为栓塞剂，当子宫血流速度减缓至完全停滞时视为栓塞成功，且造影复查显示子宫异常染色消失、保留子宫动脉主干，确认后退出双侧导管和血管鞘，应用血管压迫止血剂对双侧穿刺点加压止血。对于胎盘植入性出血患者，栓塞前可先给予甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)注射液注入，MTX用量根据植入胎盘体积和患者体表面积确定，25～50 mg/m2，单次注入剂量<100 mg，根据优势供血情况分两侧子宫动脉缓慢注入，其他步骤同前。经动脉栓塞治疗后超过72 h残留胎盘组织仍未完全排出者，拟行清宫术治疗。

术后患者右下肢制动8 h，平躺24 h，穿刺部位加压包扎并压沙袋6～8 h，留置导尿管24 h，观察尿液量及颜色；积极补液、抗生素预防感染和对症支持治疗。观察患者阴道出血、胎盘组织排出、子宫恢复情况、并发症或不良反应等。嘱患者术后72 h内避免剧烈运动，术后7 d内观察患者皮肤温度、颜色、感觉功能和足背动脉搏动情况。部分患者术后会出现肢体麻木、臀部疼痛等情况，应倾听患者主诉，如出现“5P”征，应警惕有下肢静脉血栓形成[8]；如出现胸闷、气促、呼吸困难，则应警惕有无肺栓塞发生。术后住院期间加强患者会阴部护理，出院前针对患者及家属开展保健知识教育，要求患者定期复查。

2 结果

2.1 DSA造影表现

23例患者双侧子宫动脉增粗，子宫明显增大，病灶处有广泛的血管增多，其中11例宫腔内均可见不同程度的造影剂外溢或造影剂积聚，7例晚期出血患者中有1例表现为假性动脉瘤，其余患者可见动脉分支明显增多，实质期染色较深。胎盘黏连和植入患者胎盘后方及实质部位有丰富的血流和血窦改变。栓塞后行造影显示两侧子宫动脉已闭塞，胎盘植入范围变小，边界变得清晰。胎盘植入患者栓塞前后DSA造影见图1。

2.2 临床结果

23例患者均一次性置管成功，子宫动脉栓塞治疗过程顺利，手术时间52～89 min，平均(65.1±12.7)min。MTX用量30～100 mg。除1例胎盘植入患者，其余22例患者介入术后止血停止，血压逐渐回升，栓塞后止血时间3～11 min，平均(5.9±2.1)min，术后1～7 d仅有少量血性恶露。胎盘黏连或植入患者中，1例患者胎盘组织于子宫动脉栓塞化疗术后22 h排出，2例行清宫术，术中出血量35 mL和40 mL，残留胎盘组织排出时间56 h和69 h；1例胎盘植入者行介入术后仍见持续阴道出血，经对症治疗后无效，给予剖腹胎盘剥离及子宫楔形切除。术后随访半年，未见异常出血，术后1～3个月患者月经周期恢复正常，3个月后彩色超声复查子宫复旧良好。

2.3 子宫动脉栓塞术后不良反应

23例患者术后均出现不同程度的下腹部疼痛，部分患者伴有腰骶部坠胀感，主要由栓塞后局部盆腔器官组织缺血，子宫痉挛收缩引起。给予调整体位，局部热敷、按摩或遵医嘱使用解痉、解热镇痛药物后缓解。5例术后出现低-中度发热(体温<38.5 ℃)，考虑为局部组织缺血变性、坏死物吸收有关，嘱患者多饮温水，密切监视体温变化，积极预防感染。15例术后出现轻度恶性呕吐，保持患者口腔清洁，必要时给予止吐处理。无患者出现穿刺点渗血、渗液及皮下血肿，无患者并发异位栓塞、子宫穿孔坏死等严重并发症。

3 讨论

全球范围内产后出血发生率占分娩总数的2%～3%，而因产后出血死亡的人数占孕产妇总死亡数的25%[9]。在我国，产后出血仍是引起孕产妇死亡的首要原因[10-11]，尤其在偏远、经济不发达地区，产后出血引起的死亡可占孕产妇死亡的50%以上。《产后出血预防与处理指南(草案)》(2014)中指出，导致产后出血因素主要包括宫缩乏力、产道损伤，胎盘因素和凝血功能障碍，且上述原因可以合并存在，也可以互为因果[12]。本组中宫缩乏力导致产后出血患者占73.91%，其余均为胎盘因素。前置胎盘发生率和既往剖宫产史密切相关[13]。前置胎盘患者由于胎盘附着的子宫下段蜕膜发育不良，同时剖宫产导致子宫切口处肌层和内膜缺损，下层肌层薄弱，易进一步形成胎盘黏连和植入。而高前置胎盘及胎盘植入发生率则会进一步增加产后大出血和子宫切除风险[14]。

目前，几乎所有的产后出血预防指南都推荐缩宫素、积极管理第三产程及按摩子宫的应用[15]。常见的产后出血手术方法包括子宫压迫(宫腔纱条填塞术、宫腔球囊填塞、子宫压迫缝合)、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术、子宫切除术，其中经导管子宫动脉栓塞具有术中出血少、手术时间短、止血快、并发症少等优点，多用于其他方法单独使用效果不佳时。尹秀菊等[16]认为凝血功能障碍并非子宫动脉栓塞术的禁忌证；只要时机正确，子宫动脉栓塞术便能有效治疗产后出血，且并发症少。罗方媛等[17]研究报道，对于胎盘植入的患者，动脉栓塞介入治疗的止血成功率高于其他各组，而子宫切除率低于其他各组。本研究中22例患者介入术后止血停止，栓塞后止血时间3～11 min。由于不同产后出血因素之间可同时出现并相互影响，临床医师应充分评估产妇出血情况，重视其他止血方式的联合应用，并考虑产妇院内转运过程中的风险，若不能止血则尽量减缓出血速度，争取抢救时问，在快速扩容的同时积极采用介入治疗以保留子宫。

栓塞前子宫动脉内灌注MTX化疗，可提高MTX在胎盘组织中的浓度和效应，加速植入胎盘组织的变性、坏死等[18]。此外，介入治疗后应考虑残留胎盘组织能否自行吸收与排出及进一步积极治疗的时机。本组2例胎盘植入患者行清宫术，1例因术后仍然持续阴道出血，实施子宫楔形切除，这可能和患者自身年龄较大、子宫刮宫、剖宫创伤史有关。由于坏死的胎盘组织存在感染、化脓风险，且明胶海绵属于可吸收的中效栓塞剂，约1～2周后闭塞的血管逐渐复通。因此，残留胎盘组织若在短时间内未能自行排出体外，应及时行清宫术等予以清除。对于产前经彩超或(和)MRI检查高度怀疑胎盘黏连和植入的患者，术前应借助影像学检查明确胎盘位置[19]、子宫切口方式和产后出血高危因素，准备好充分的抢救物品与药物，充足备血，深静脉置管。动脉内栓塞治疗并发症少，无长期不良反应，且能够较好的保护患者子宫功能。本组患者术后最主要的不良反应为缺血引起的腹胀、腹痛、腰酸、臀部酸。护理上应加强术后病情监测，积极预防栓塞并发症和感染。

综上所述，子宫动脉内栓塞治疗因宫缩乏力或胎盘因素引起的急性难治性产后大出血创伤小，止血效果好，且并发症少。陈耀庭等[18]指出，对于胎盘黏连、胎盘植入合并产后出血，可选用子宫动脉化疗栓塞控制或预防出血风险，再配合局部注射MTX，以提高保留子宫的成功率。由于产后出血因素通常相互影响，临床应根据患者出血病因、可采取的治疗方式以及患者的生育要求选择具体的治疗方案。