贲门胃底癌近端胃大部切除间置空肠双通道吻合术和全胃切除术的近远期疗效观察

张永宏，陆王锋，任博博，李占盈

(商洛市中心医院胃肠外科，陕西 商洛 726000)

胃癌作为一种常见的消化系统恶性肿瘤，在我国位居恶性肿瘤发病率第3位，死亡率第2位[1]。贲门胃底癌指贲门腺所在区域发生的恶性肿瘤，由于贲门腺区域包含胸腔内食管和腹腔内胃等组织器官，因此也称为食管-胃交界腺癌。目前，手术是治疗贲门胃底癌的主要手段。对于不同阶段和类型的贲门癌，可供选择的手术及重建方案繁多，但不同切除术式和消化道重建方案可能对患者术后并发症、生存率造成潜在影响[2]。近端胃大部切除食管残胃吻合术是临床治疗近端胃癌的有效手段，但术后出现反流性食管炎等并发症较高，因此大部分学者仍建议采用传统全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术，但该种手术方案同样存在诸多弊端，严重影响患者术后生活质量[3]。近些年，随着胃肠外科学者对消化道重建方式的积极探索，近端胃大部切除间置空肠双通道吻合术逐渐受到临床医师的认可和重视，具有较好的防反流效果，但远期效果尚有待探讨[4]。本研究回顾性分析74例贲门胃底癌患者的手术及随访资料，比较近端胃大部切除间置空肠双通道吻合术和传统全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术的近远期效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取商洛市中心医院胃肠外科2013年6月至2015年12月收治的74例贲门胃底癌患者，均保留完整的临床资料。行全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术40例，其中男性31例，女性9例；年龄46～75岁，平均(54.8±7.1)岁；病理类型包括乳头状腺癌17例，管状腺癌 10例，黏液腺癌8例，其他5例；病理TNM分期为Ia-b期10例，II期19例，III期11例。行近端胃大部切除间置空肠双通道吻合术34例，其中男性26例，女性8例；年龄48～73岁，平均(55.2±7.3)岁；乳头状腺癌14例，管状腺癌 9例，黏液腺癌6例，其他5例；病理TNM分期：Ia-b期10例，II期16例，III期8例。两组贲门胃底癌患者上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 全胃切除组 设为为A组，行根治性全胃切除：经左胸腹部联合切口8例，经腹部正中切口32例。淋巴结清扫：淋巴结廓清至第1站(D1手术)者6例，淋巴结廓清至第2站或部分第3站(D2手术或D2+手术)者23例，淋巴结廓清至第3站(D3手术)11例。单纯全胃切除36例，4例合并其他脏器组织(脾、胰体尾等)切除，术后消化道重建方案采用常规食管空肠Roux-en-Y吻合术。

1.2.2 近端胃大部切除间置空肠双通道吻合术 设为B组，行根治性近端胃大部切除术：经左胸腹联合切口6例，经腹部正中切口28例。淋巴结清扫：D1手术者5例，D2手术或D2+手术者23例，D3手术者6例。单纯近端胃大部切除术31例，合并其他脏器组织切除3例。消化道重建方案：间置空肠双通道吻合术。具体重建方法：距Treitz韧带下方约20～25 cm处切断空肠，上提远端空肠袢与食管行端侧吻合，距此吻合口远端约10～15 cm处行空肠和残胃后壁侧侧吻合，胃残端关闭处理，后距胃空肠吻合口远端约20～25 cm处行近端空肠袢空肠侧侧或端侧吻合。将胃空肠吻合口下方肠管部分缩窄缝合，缝合大小以仅供流食通过为宜，起调节作用，食物入胃后分别经十二指肠和空肠两个通道通过，完成双通道的建立。最后置入营养管至远端空肠，关闭食管空肠吻合口近端输入袢的残端(图1)。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、出血量和术后排气时间及手术并发症情况；术后6个月时观察患者发生反流性食管炎等远期并发症情况，采用Visick评分评估患者术后生活质量。Visick评分方法：观察患者进食前后有无反酸、胃灼热、呃逆、哽咽感、胸骨后不适等症状，根据表现程度分级：I级为无症状，II级为症状偶尔出现，III级为症状明显但程度较轻，可以耐受，IV级为症状明显且程度严重，往往无法耐受。术后随访3年，以随访期末或死亡为随访终点，对失访病例予以剔除，统计两组生存率情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 围手术期基本指标比较

两组术中出血量、术后排气时间、围手术期并发症率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；B组手术时间长于A组，差异有统计学意义(t=2.918，P<0.05)。见表1。

2.2 远期并发症及Visick分级比较

两组远期并发症中腹胀腹泻、倾倒综合征发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组反流性食管炎发生率、营养不良率均低于A组，差异有统计学意义(χ2=4.010、4.558，P<0.05)。B组术后6个月的Visick分级明显优于A组，差异有统计学意义(Z=-3.762，P<0.05)。见表2。

表1 两组围手术期基本指标比较

**P<0.05，与A组比较。

表2 两组术后6个月远期并发症及生活质量比较[n(%)]

**P<0.05，与A组比较。

2.3随访3年生存率比较

A组随11～36个月，失访4例，B组随访14～36个月，失访2例，随访成功率分别为90.00%和94.18%。A组术后6个月、1年、3年的生存率略高于B组，但两者相较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组随访3年生存率比较 [n(%)]

3 讨论

近端胃切除和全胃切除术是治疗贲门胃底癌的主要手术方式，目前临床上对这两种切除方式褒贬不一，各具优劣势。近端胃大部切除尤其适用于早期胃癌的外科治疗，可减少远期并发症，同时保留部分胃消化和食物储存功能，有利于提高患者术后的生活质量[5]。全胃切除术作为贲门癌治疗的标准术式，在肿瘤切除和淋巴结清扫方面具有一定优势，能充分切除原发病灶，预防或解除食管梗阻，能充分保证切缘阴性，彻底清扫淋巴结等优点，最大程度符合“无瘤”的手术原则[6]。但随着胃肠外科不断发展和相关手术经验积累不断丰富，大多数外科医师行近端胃大部分切除时也能保证满意的手术切除肿瘤原则，即上切缘距离肿瘤≥2 cm，下切缘距肿瘤≥3 cm，达到同全胃切除术相接近的术后生存率效果[7]。本研究随访显示虽然A组术后6个月、术后1年、术后3年的生存率均略高于B组，但二者相较差异并无统计学意义，这也较好证实这点。同时，全胃切除术还具有诸多弊端，比如手术复杂、创伤大和并发症较多，但近些年随着手术技术的提高和围手术期手术处理不断完善，围手术期指标得到明显改善。本研究显示两组术中出血量、术后排气时间和手术近期并发症率相较均无显著差异，也较好说明这点[8]。近端胃大部切除间置空肠双通道吻合术手术时间明显长于全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术，笔者认为这主要和两者消化道重建方式不同有关，B组采用的间置空肠双通道吻合术弊端在于吻合口多，手术处理相对复杂，是导致手术时间延长的主要原因。

消化道重建方式也是影响患者术后生活质量的重要因素，直接关系到患者进食能力、营养状态等，逐渐成为胃肠外科医师手术方案选择考虑的重要内容[9-10]。目前，全胃切除术多采用食管空肠Roux-en-Y吻合术，反流性食管炎发生率有一定下降，但并未从根本上解决反流性食管炎的问题。本研究采用间置空肠双通道吻合术取得了满意效果，A组、B组术后随访腹胀腹泻、倾倒综合征发生率无明显差异，但B组反流性食管炎、营养不良发生率均显著降低，这与孙海滨等[11]结论相吻合。

反流性食管炎是胃切除术的主要并发症，采用间置空肠双通道吻合术行消化道重建，能使食管和残胃间间置的空肠产生压力差，抵消胸腔内的部分负压和减轻胃潴留刺激，减少胃酸分泌和反流，还能增加胃容积和保留胃部分功能[12-13]。本研究显示B组术后6个月的Visick分级明显优于A组，I～II级所占比重较大，说明相较全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术，近端胃大部切除间置空肠双通道吻合术能有效减轻胃部不适和反流性食管炎的症状，改善机体营养状态，有助于提高患者术后生活质量。

间置空肠双通道吻合术主要优点是防反流效果显著。食管空肠吻合口下方的空肠段蠕动，有助于阻止和减缓胃酸的反流；空肠和残胃后壁侧侧吻合的作用在于发生反流时残胃顶部具有胃底贲门作用，防止倒流效果较好[14]。此外，这种双通道吻合设计能让流质食物分流，空肠-残胃-十二指肠-空肠和连续空肠的双输出通道能有效避免食管梗阻等问题，也相对增加了“胃”的容积，大大减少反流的风险。此外，该术式在不影响根治切除前提下，最大程度保留残胃，同时保持了正常的胃肠生理通道，有助于患者术后饮食和消化，减轻腹泻、反流等并发症症状，改善患者生活质量[15]。但该消化道重建方式的缺点在于吻合口多，且操作要求较高，耗时长。但手术医师在熟练掌握吻合技巧和吻合器操作的情况下，这一弊端可得到有效解决。总的来说，近端胃大部切除间置空肠双通道吻合术和全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术均是治疗贲门胃底癌的有效术式，都能取得满意的肿瘤切除效果，术后3年生存率接近。此外虽然前者手术耗时长，但对减少反流性食管炎、营养不良等远期并发症和提高患者术后生活质量方面具有优势，是一种有效的肿瘤切除后理想的消化道重建手术方案，值得临床推广应用。