经跗骨窦小切口内固定微创术治疗SanderⅢ型跟骨骨折的疗效

段频磊

(北京市红十字会急诊抢救中心骨科综合病区，北京 100192)

跟骨骨折是临床常见的足踝损伤类型，85%～90%为关节内骨折，多发于青壮年男性，以足根部剧烈疼痛、肿胀和瘀斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛等为主要表现[1]。由于跟骨周围软组织少，当受到高处坠落、挤压等高能量损伤时，可严重破坏跟距关节，继而引发畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，致残率较高，骨折严重者可导致劳动能力丧失[1-2]。切开复位内固定术是治疗跟骨骨折尤其是SanderⅢ型骨折的可行手段，其中以外侧“L”形切口钢板内固定术最为经典，具有显露充分、可直视下操作等优点，但也存在术后切口并发症较多及处理难度大的缺点[3]。随着外科微创理念的不断发展，以经跗骨窦小切口内固定为典型的微创手术受到临床高度重视，取得满意的复位康复效果[4]。但对于SanderⅢ型骨折而言，究竟采用何种方法治疗能让患者最大化获益，临床尚无明确定论。本研究结合1年随访，对分别行上述两种术式治疗的SanderⅢ型骨折进行对照研究，比较两者的手术效果，评估微创手术治疗SanderⅢ型骨折的应用价值。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集北京市红十字会急诊抢救中心2015年6月至2017年6月收治的160例SanderⅢ型跟骨骨折患者的临床资料，按手术方式不同将其分为对照组和实验组，每组各80例。对照组中，男性53例，女性27例；年龄21～57岁，平均(36.1±8.4)岁；骨折原因：高处坠落伤38例，交通意外伤36例，其他6例；跟骨骨折分布：左肢43例，右肢37例。实验组中，男性49例，女性31例；年龄19～59岁，平均(36.3±8.7)岁；高处坠落伤40例，交通意外伤34例，其他6例；跟骨骨折：左肢43例，右肢37例。影像学检查均为跟骨关节内移位性骨折(移位>1 cm)。两组上述基线资料相较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。随访研究已经伦理委员会审核批准。

纳入标准：(1)结合骨折症状、询问骨折原因、影像学检查(X线、CT或MRI)等确诊为跟骨骨折，且伴有中央片段损伤的后面3片骨折，明确为SanderⅢ型骨折；(2)年龄18～65岁；(3)闭合性单侧骨折；(4)精神意识清醒，对本研究1年随访知情，患者和家属签署知情同意书。排除标准：(1)闭合性骨折；(2)合并可引起病理性骨折的疾病，如甲状旁腺功能亢进、先天性成骨不全、骨肿瘤等；(3)合并糖尿病及代谢性疾病。

1.2 方法

两组术前均冰敷、抬高患肢、静脉消肿等常规处理，待软组织肿胀消退后(伤后3～5 d)行手术。

1.2.1 对照组 采用外侧“L”形切口钢板内固定治疗。患者取侧卧位，腰麻，沿外踝上约4 cm，跟骨外侧行“L”型切口，沿足底皮肤相交处向前，直至第5跖骨基底部，逐层切开皮肤、筋膜，向上掀起骨面外侧软组织，紧贴骨外侧壁剥离骨膜，分别在外踝、骰骨和距骨外侧插入3根4～5 mm克氏针。牵拉切口皮瓣充分暴露骨折端，仔细观察骨折移位方向及关节面塌陷情况，清除血肿后撬起下陷的关节面，挤压跟骨，复位距下关节后关节面及骨折端，X线检查下确保复位良好后，采用钛板在跟底结节、头部、载距及突部固定跟骨，冲洗伤口后放置引流，逐层缝合伤口，石膏托临时固定。

1.2.2 实验组 采用经跗骨窦小切口空心钉内固定微创术治疗。患者取侧卧位，椎管内麻醉，患肢屈髋、屈膝。先行2～3 cm的跗骨窦小切口(跟骨前突至后关节面顶部)，走向和足底平行，锐行分离组织和暴露关节面，观察复位情况，根据影像学判断骨折断端，并设置辅助1 cm小切口，由此小切口插入大血管钳于骨折断端，撬拨嵌压的内侧壁，可在关节面下植入人工骨辅助支撑，手法恢复跟骨高度和Bohler角、Cissane角，纠正跟骨结节的内翻和短缩畸形，复位跟骨外侧壁骨块。直视和透视下见跟骨后关节面及内侧壁、高度恢复良好后，将1根空心钉于跗骨窦切口植入载距突临时固定，手法挤压膨隆跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。由跟骨后方靠近跟骨结节处向跟骰方向植入2根4～5 mm空心螺钉固定骨折并维持高度，固定满意后冲洗伤口并逐层缝合，常规留置负压引流，厚棉纸加压包扎，石膏临时固定。

1.2.3 术后处理 术后均给予抗炎、消肿、患肢300抬高和相关对症处理，术后第2天行足趾屈伸功能锻炼，术后3周拆线去除石膏，行以脚拇指为中心的划圈运动锻炼距下关节，术后4～6周可下床适当不负重活动，术后8～12周根据愈合恢复情况进行负重训练。上述康复训练均严格在医师评估指导下进行。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、出血量、愈合时间、住院时间等基本指标，骨折愈合判定标准：X线检查提示骨折线消失。记录两组手术相关并发症情况。观察两组手术前后Bohler角、Cissane角度和跟骨宽度改善情况。术后住院观察、每月定期复查、电话联系等随访1年，截至随访期末，根据Maryfand评分标准评估两组手术疗效，总分100分。优：≥90分，行走无疼痛感；良：75～89分，步行基本恢复正常，偶有轻微疼痛；可：50～74分，行走受限，伴有明显的行走疼痛和轻微跛行，足底有骨赘、足垫损伤严重；差：<50分，判定为残疾，骨缺损、关节僵直，行走困难，伴有严重疼痛和跛行。优良率=(优+良)/总数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术基本指标比较

两组均成功完成手术，住院时间、骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但实验组手术时间、出血量明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组手术并发症比较

两组术后并发症以皮源坏死、切口浅部感染和愈合延迟为主，均未出现深部感染、骨折移位、畸形愈合、腓骨肌腱炎等严重并发症。实验组术后并发症率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术基本指标比较

表2 两组术后并发症情况比较[n(%)]

2.3 两组手术前后骨解剖测量数据比较

两组术后Bohler角、Cissane角均较术前升高，跟骨中部宽度显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，但组间的上述骨解剖测量数据相较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组手术前后骨解剖测量数据比较

**P<0.05,与本组术前比较。

2.4 两组随访1年Maryfand评分效果比较

截至术后1年随访期末，对照组、实验组分别失访3例、4例，统计分析时予以剔除，总随访率95.63%(153/160)。实验组Maryfand评分优良率高于对照组，但二者比较，差异无统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组随访1年Maryfand评分效果比较[n(%)]

3 讨论

对于移位>1 cm的跟骨关节内骨折，待肿胀消退后及时接受手术是促进骨折愈合，降低畸形残疾和相关并发症风险的重要手段[5]。经典的外侧“L”形切口钢板内固定是临床的主要治疗术式，该入路的优势在于切口暴露充分，能较好显露跟骨外侧、距下关节后关节面以及跟骰关节等部位，为直视下复位固定操作提供了有利条件，但其弊端也应引起重视[5]。已有报道[6]指出“L”型切口入路视野清晰，较好地避免腓肠神经损伤，但手术操作对骨外侧血供破坏较大，术后易出现切口皮源坏死、感染、愈合延迟等并发症。此外，虽然创伤性骨关节炎、骨髓炎等并发症较为少见，若一旦出现，则难以治愈，甚至需融合距下关节。因此，在满足骨折复位固定的前提下，如何减少手术并发症尤其是切口软组织问题成为临床亟待解决的难题[7]。

经跗骨窦小切口内固定微创术是恢复跟骨骨折正常解剖形态的重要方法，可良好暴露跟骨后关节面和骰骨关节面，也满足直视下复位固定的手术条件[8]。本研究显示：两组住院时间、骨折愈合时间相接近，但实验组手术时间、出血量和术后并发症率均显著低于对照组，和文献结论[9]相一致，体现出经跗骨窦小切口内固定安全、微创、减轻患者并发症痛苦等优点。相较“L”形切口钢板内固定，经跗骨窦小切口内固定对软组织剥离较少，节约了此项操作的手术时间，切口内游离腓骨肌腱，避开腓肠神经和小隐静脉，有效避免损伤肌腱和神经血管，减小对皮瓣局部血供的影响，降低术中出血量和术后皮瓣坏死、感染的风险[10-11]。本研究显示：两组术后Bohler角、Cissane角度和跟骨宽度较术前均得到显著改善，但组间相较却并无显著差异。截至1年随访期末，实验组及对照组Maryfand评分优良率分别为89.47%(68/76)、80.52%(62/77)，相较也无显著差异，和文献[12]相吻合，提示二者术式治疗SanderⅢ型跟骨骨折的近期疗效接近，均可达到满意的复位固定效果。但徐浩等[13]研究指出，经跗骨窦小切口空心钉组术后1年Maryfand评分(88.40±7.50)分、优良率90.67%(68/75)均显著高于“L”型切口钢板组(82.30±6.90)分、78.67%(59/75)，这可能和二者纳入患者骨折分型差异有关。但该研究表明经跗骨窦小切口内固定微创术治疗SanderⅢ型跟骨骨折疗效肯定，是可行的有效方案。

经跗骨窦小切口内固定微创术应注意以下三点：(1)把握适应证和手术时间。目前，微创术主要用于SanderⅡ型和简单的SanderⅢ型跟骨骨折，而对于骨折分型严重或合并相关疾病患者，其复位固定效果尚不明确，临床应用需谨慎。此外，微创术可在伤后3～5 d(基本消肿后)进行，缩短术前等待时间和住院时间，不必待肿胀完全消退，考虑原因是SanderⅢ型跟骨骨折患者局部血肿机化、骨痂形成等增加复位困难[14]。(2)注重恢复后距下关节的负重功能。距下关节后关节面约占距下关节的2/3，起到承重的关键性作用，而以往临床经验表明，距下关节后关节面是发生骨折和创伤性关节炎的主要部位。因此，术中直视下应仔细完成关节面复位固定操作，为避免术后关节坍塌、骨折移位等发生，可直接对载距突结节植入空心螺钉，有助于充分固定后关节面骨块和维持高度[15]。(3)不断加强学习，熟练掌握手术步骤环节。经跗骨窦小切口内固定微创术对临床操作经验要求较高，比如术中复位的顺序，应先复位跟骨内侧柱-解剖复位距下关节面-恢复Bohler角、Cissane角度-复位跟骨高度。此外，术中严格借助X线/CT形臂透视下复位固定、合理的术后康复锻炼等也是影响骨折愈合、手术效果的重要因素。

综上所述，经跗骨窦小切口内固定微创术和经典“L”形切口钢板内固定均是临床治疗SanderⅢ型跟骨骨折的有效术式，术后复位固定的近期效果满意。相对而言，经跗骨窦小切口内固定具有缩短手术时间、减少出血量和降低术后并发症风险的优点，有效性和安全性均值得肯定，临床应用价值显著。