2型糖尿病合并高血压患者夜间血压变异与空腹血糖、血脂及尿微量白蛋白的关联性研究

郑召辉，张媛媛，赵冬

(首都医科大学附属北京潞河医院内分泌科，北京 101100)

近年来，随着糖尿病患病率的不断增加，我国糖尿病患者数量急剧上升。作为一种以高血糖为主要症状的代谢性疾病，糖尿病存在的形式主要以2型糖尿病为主。糖尿病及其并发症不仅危害患者的身体健康，也给家庭及社会带来沉重的负担。糖尿病患者常合并其他系统的疾病，其中以高血压最为常见。糖尿病的发展过程中容易造成患者心血管系统、泌尿系统及神经系统的损伤，合并高血压则加重疾病对心脏及肾脏等重要器官的损伤[1]。有研究[2]显示，2型糖尿病合并高血压患者动脉弹性指数显著低于原发性高血压患者，说明糖尿病影响动脉弹性指数从而引起血压水平的变化。除了引起血压升高外，血压变异性增加也会增加心血管事件的发病风险。国外的研究[3]证明，糖尿病会增加高血压患者的血压变异性，通过改善患者体内糖代谢，可以极大程度的改善血流动力学，以达到减少心血管疾病的发生率。临床工作中发现高血压患者常常合并血脂异常，两种疾病相互影响，相互促进，其协同危害的关键是对血管内皮细胞的破坏和激活肾素-血管紧张素[4]。高血压合并血脂异常者比单纯高血压患者的血压变异性大，说明血脂异常可以明显加重高血压患者的植物神经紊乱。尿微量白蛋白(microalbuminuria,MAU)是诊断肾脏早期损伤的敏感性指标，反映了肾小球内皮功能情况，也是全身血管内皮损伤的重要指标，MAU的存在常提示动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。高血压和糖尿病是导致MAU的主要原因，其检出率常高出一般人群，且随着疾病病程的延长，发生MAU的风险逐渐增加[5]。本研究通过对2型糖尿病合并高血压患者的夜间血压变异性进行分析，了解其与空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、血脂及MAU的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2017年1月首都医科大学附属北京潞河医院收治的2型糖尿病合并高血压患者80例为研究对象，作为观察组。入组标准：(1)高血压诊断符合《中国高血压防治指南》[6]，糖尿病诊断符合《中国2型糖尿病防治指南》[7]；(2)年龄≥60岁；(3)接受降压药物和降糖药物治疗；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)继发性高血压患者；(2)肝肾等重要脏器功能障碍者；(3)患有严重贫血、甲亢、恶性肿瘤、感染性疾病、水电解质严重紊乱的患者。选择同期单纯原发性高血压患者80例为对照组。观察组中，男性45例，女性35例，年龄60～76岁，平均年龄(68.7±5.1)岁，病程2～11年，平均病程(5.8±2.3)年；对照组中，男性44例，女性36例，年龄60～79岁，平均年龄(67.9±5.3)岁，病程2.5～10年，平均病程(5.6±2.5)年。两组患者年龄、性别和病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 生化指标的检测 所有患者均空腹12 h以上，晨起抽取静脉血，采用日立7600全自动分析仪检测FPG、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。采用MAU检测仪(西门子Clinitek STATUS)检测首次尿中尿微量白蛋白肌酐(UACR)比值，若为30～300 mg/g，即可诊断为MAU。

1.2.2 动态血压的监测 所有患者于治疗前采用动态血压监测仪(美国伟伦ABPM6100)检测24 h血压。测量期间，患者禁止剧烈运动，避免饮酒、咖啡或者浓茶，避免紧张和情绪激动，测量时上臂放松并固定不动。测量完毕通过软件分析得出：夜间平均舒张压(nDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间收缩压标准差(nSBPSD)、夜间舒张压标准差(nDBPSD)、夜间收缩压变异系数(nSBPCV)、夜间舒张压变异系数(nDBPCV)。收缩压变异系数=[收缩压标准差/平均收缩压]×100%，舒张压变异系数=[舒张压标准差/平均舒张压]×100%。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者血脂各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组FPG、MAU水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者动态血压监测结果

观察组患者nSBP、nSBPSD、nSBPCV和nDBPCV明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；nDBP和nDBPSD比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 观察组患者FPG、血脂和MAU水平与血压变异性相关性分析

观察组患者FPG水平与nDBPSD、nSBPSD、nSBPCV、nDBPCV呈正相关(r=0.322，0.316，0.258，0.271，P<0.05)。nSBPSD与TG呈正相关(r=0.167，P<0.05)，nDBPSD与TG、TC、LDL-C呈正相关(r=0.235，0.227，0.236，P<0.05)。MAU与nSBP、nDBP、nSBPCV、nDBPCV呈正相关(r=0.341，0.172，0.235，0.273，P<0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者动态血压监测结果

3 讨论

目前，我国2型糖尿病和高血压的患病率逐年增加，不仅降低了患者的生活质量，也缩短了患者的生存时间。当患者同时患有两种疾病时，大动脉粥样硬化和微血管并发症的发生率比单纯2型糖尿病或单纯高血压患者明显增加[8]。动态血压可以客观地反应患者全天的血压状态，24 h动态血压监测已广泛应用于高血压的诊断和治疗，且通过研究血压变异可以了解靶器官受累情况，对控制并发症的发生和发展提供依据。研究[9]显示，2型糖尿病患者通过严格控制血糖可以显著降低心血管并发症的发生率，而且合理降压比降糖更加有意义。研究[10]表明，血压波动可以反映交感神经激活情况，正常人在白天时活动量大，交感神经占主导，血压波动大；在夜间人对外界反应性降低，迷走神经占优势，因此夜间血压偏低，且波动范围小。这种血压变异对保护心、脑、肾和血管等重要脏器是有益的。然而，糖尿病患者交感、迷走神经的活动节律发生紊乱，高血压患者对昼夜血压的调节能力也呈下降趋势，表现为血压节律差值变小或夜间血压不下降，这些均与靶器官并发症的发生息息相关[11]。这是由于正常血压节律性波动消失，血压长期处于较高水平，对微循环结构造成损伤。有报道称，2型糖尿病合并高血压患者早期便会出现血压节律异常，动脉粥样硬化出现，心脏负荷加重，靶器官损伤危险性增高。

研究[12]表明，糖代谢异常可以引起患者血压变异性增加，导致患者血压升高，其机制可能是胰岛素抵抗和高胰岛素水平导致神经体液调控机制失调，从而使心血管植物神经功能紊乱，交感神经兴奋，血压变异性增大。临床研究[13]证明，糖尿病合并高血压患者在改善其胰岛素敏感性和控制血糖后，有助于恢复心血管系统植物神经系统功能，减少血压变异，避免靶器官损伤，改善患者疗效及预后。MAU是糖尿病肾病的早期表现，也是心血管患病率和病死率增加的危险因素[14]。本研究中，2型糖尿病合并高血压的患者与单纯高血压患者的血脂各指标比较差异不明显，而FPG和MAU水平前者明显高于后者，说明2型糖尿病和高血压两种疾病共同存在具有相互协同作用，加重患者靶器官的损伤。2型糖尿病患者的nSBP、nSBPSD、nSBPCV和nDBPCV明显高于单纯高血压患者，差异有统计学意义(P<0.05)，而nDBP和nDBPSD比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种疾病共存可以升高患者夜间收缩压，且增加血压变异性。观察组患者FPG水平与nDBPSD、nSBPSD、nSBPCV、nDBPCV呈正相关。糖代谢异常损伤心血管系统的自主功能，并且加重患者高血压，破坏患者血管顺应性，引起血压变异性增大。nSBPSD与TG呈正相关，nDBPSD与TG、TC、LDL-C呈正相关。分析原因可能是由于血脂过多沉积于血管壁，导致血管平滑肌细胞和内皮细胞功能紊乱，加速动脉粥样硬化斑块形成，降低血管顺应性，使血压变异性增大。MAU与nSBP、nDBP、nSBPCV、nDBPCV呈正相关，提示血压变异性在MAU的发生发展过程中起到重要作用。

综上所述，2型糖尿病合并高血压患者的血压变异性较单纯高血压患者增大，说明FPG可以影响血压变异性，且血压变异性与FPG、MAU存在相关性。临床治疗在控制血压的同时，也要监测患者FPG、血脂和MAU水平，了解靶器官受损情况，及时给予适当的治疗措施。