腹腔镜疝修补与开放式手术对老年腹股沟疝疗效对比

(河南省职工医院，河南 郑州 450000)

腹股沟疝是常见的普外科疾病，由于腹腔内脏器通过腹股沟缺损而向外突出形成的疝，发病后轻微动作便会引起疼痛。目前，腹股沟疝的治疗手段主要以手术为主，虽然传统开放式无张力手术相比有张力手术效果更佳，但手术中会伴有较为剧烈的疼痛，患者接受度较低[1]。本研究对腹股沟疝患者进行腹腔镜疝修补术和开放式无张力疝修补术治疗，对比分析两种手术方法的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2017年5月河南省职工医院收治的96例腹股沟疝患者作为研究对象，根据入院前后顺序分为对照组和观察组，每组48例。两组患者均经过各项检查确诊为腹股沟疝。对照组男43例，女5例；年龄62～68岁，平均(58.1±2.8)岁；病程2～58个月，平均(28.2±5.1)个月；初发疝43例，复发疝5例；直疝15例，斜疝33例。观察组男42例，女6例；年龄63～69岁，平均(58.5±2.4)岁；病程1～57个月，平均(28.3±5.4)个月；初发疝41例，复发疝7例；直疝12例，斜疝36例。两组患者一般资料对比无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：患者年龄均在60岁以上；术前均经过临床诊断确诊；均能接受手术治疗及签署知情同意书。排除标准：重要器官受损或功能障碍者；腹腔患有炎症或有手术史者；无法配合完成本研究者。

1.3 方法

a)对照组患者采用开放式无张力疝修补术，麻醉方法采用硬膜外全身麻醉，切口选择在腹股沟韧带平行处，切口长度约5 cm，逐层切开皮肤组织后，在直视下寻找疝囊，将疝囊剥离，如果疝囊较大，可将疝囊横向切断，给予止血，对疝囊颈高位结扎，然后使精索游离，置入大小合适的聚丙烯补片，注意放置补片时谨慎操作，避免补片过紧或过松导致手术时间增加，最后于腹股沟韧带、联合肌腱、腹内斜肌固定补片，注意不能将腹外斜肌腱膜缝合过紧，避免产生张力，消毒后缝合切口。b)观察组行腹腔镜疝修补术，麻醉方法采用插管式全身麻醉，患者取平卧位，头低脚高约20°，创建气腹，选择肌孔下部行1 cm左右切口作为观察口，将穿刺口扩大并置入腹腔镜，在腹腔镜观察下寻找疝囊，剥离疝囊，然后置入大小合适的聚丙烯补片于腹膜前间隙，注意补片边缘平滑，并覆盖斜疝内环、直疝三角且不能有张力。在腹腔镜下将网片固定于联合肌腱、耻骨结节等部位，最后退出腹腔镜，缝合腹膜。

1.4 观察指标

统计分析两组患者麻醉指标(包括氧分压、二氧化碳分压)以及术中各项指标情况，包括手术时间、术中出血量等，术后疼痛情况、恢复情况、住院时间及住院费用，观察两组术后并发症发生情况，包括术后慢性疼痛、切口感染、血清肿、尿潴留、肠粘连及疝复发等并发症。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组麻醉指标对比(见表1)

表1 两组麻醉指标对比 mm Hg

2.2 两组术中临床指标对比

所有患者手术均顺利完成，无紧急情况发生。对照组手术时间(47.74±10.05)min与观察组手术时间(49.62±9.21)min差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血量(4.06±1.63)mL少于对照组(8.25±1.35)mL，差异有统计学意义(t=13.72，P<0.05)。

2.3 两组术后指标对比(见表2)

表2 两组患者术后指标对比

2.4 两组并发症发生情况对比

并发症情况：对照组术后慢性疼痛3例，切口感染1例，血清肿1例，尿潴留4例，疝复发2例，并发症总发生率为22.9%；观察组血清肿1例，肠粘连1例，并发症总发生率为4.2%，两组对比差异有统计学意义(χ2=7.21，P<0.05)。

3 讨论

本研究结果显示，观察组麻醉后氧分压高于对照组，二氧化碳分压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明硬膜外麻醉可以满足各组织对氧的需求，降低组织损伤几率，有利于患者机体正常工作。观察组患者术中出血量少于对照组，而手术时间两组差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因为：开放式无张力手术作为临床中常用的手术，外科医生已经熟练掌握操作技巧，手术时间基本已经固定。而腹腔镜手术是一种新型的手术，临床应用较少，相比前一种手术操作，外科医生尚没有足够的经验累积。有文献统计，一项新的手术操作方法需要约经过40例的实践才能熟练掌握，而相应手术熟练度的提高也会导致手术时间缩短[2]。本研究中两组手术时间虽然无显著差异，但是随着腹腔镜手术操作的提高，手术时间还有进一步缩短的空间。观察组术后进食时间、术后下床时间、住院时间均少于对照组，但是观察组患者住院费用高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜手术作为微创手术，术后恢复也更加快速，同时腹腔镜下可以清晰看到神经组织，避免其受到损伤，疼痛时间短，减轻了患者生理和心理压力，更有利于患者术后恢复进食和下床活动。传统的开放式手术所需要的技术条件不高，且为硬膜外麻醉，对高端设备无需求，直接降低了手术费用。而腹腔镜手术比较依赖高端设备，对手术器械有严格要求，且为全身麻醉，对聚丙烯补片的要求也较高，每个聚丙烯补片就需要大约4000元，耗材费用的增加直接导致住院费用的增加。本研究结果还显示，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。有文献研究证实[3]，腹腔镜疝修补术术后复发率低，安全性更高。与本研究结果一致。分析原因为：开放式无张力手术中在直视下进行手术，盲点多，且不能清晰观察到神经组织，如果操作不慎损伤患者神经组织或卡压股沟神经后，会造成慢性疼痛并发症；同时，血清肿的形成与以下3种情况密切相关：a)组织间隙内有死腔。b)材料与组织发生排斥，有炎症。c)疝囊切除不彻底、创口大或止血不彻底造成；开放式无张力手术选用的补片为普通聚丙烯补片，不能保证补片的契合程度，而腹腔镜手术使用的BARD 3D MAX 聚丙烯补片使用效果更佳；此外，腹腔镜下剥离疝囊时层次清晰，腹膜易分离，出血量少，而开放式手术直接剥离疝囊，创面大，止血困难，血清肿形成的几率大大增加。观察组中出现1例血清肿可能是由于医师操作不熟悉造成结扎不彻底或止血不彻底，从而引发血清肿。肠粘连主要与网片的固定有关，观察组出现1例肠粘连，经后期治疗发现，网片边缘与小肠粘连，经过腹腔镜下调整后未出现再次粘连的情况。分析原因后笔者认为可能由于没有充分分离腹膜而造成网片刺破腹膜后产生异物反应，最终导致与小肠粘连。解决方法建议在网片放置时保持边缘的平滑性，并且与腹膜呈平行关系，而且缝合要严密。对照组疝复发2例，经过腹腔镜手术治疗后痊愈[4]。开放式手术造成疝复发的原因可能是网片固定差，缝合不够严密而造成的，也可能是技术方面所造成。

综上所述，腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术相比，术中出血量少、术后恢复速度快、预后效果更佳，但费用较高，虽然手术时间无差异，但腹腔镜疝修补术手术时间还有进一步缩短的空间。