利用品管圈降低静脉用药调配中心成品输液内差率案例分析

余 海 刘金凤 叶爱丽 杨 威

品管圈（Quality Control Circle, QCC）是由日本石川馨博士在美国 Deming教授的统计方法课程和Juran教授的质量管理课程的基础上所创建的[1]，圈员可通过运用科学统计及品管手法持续改进工作中存在的问题，提升效益，并使每位成员享有参与感、满足感、成就感[2-8]。中山大学附属第一医院静脉用药调配中心（PIVAS）成立于2008年9月，并于2016年12月顺利通过广东省药学会评审，成为广东省第一家通过评估的单位。PIVAS的设立，使医院整体的服务质量和知名度有了明显的提升，充分发挥以质量为核心，保障患者输液的合理性，保障药品的质量和安全方面也具有较大的优越性，同时对PIVAS的工作人员专业知识的深度和广度都有很高的要求，极大地推动了现代医院药学的发展[9]。但在实际工作中，由于各种规章制度、工作流程、管理模式、质量标准都不够完善，故2016年4月该院PIVAS开始组建品管圈，以改善工作过程中遇到的各种问题，成立至今已成功开展两次品管圈活动，并取得可喜成绩。本次品管圈以“降低静脉用药调配中心成品输液内差率”为主题，进行成品输液内差分析并进行改进措施，保证患者在输液过程中的安全性和有效性，避免医患纠纷，大大降低外差发生率的同时，也对提升药物静脉调配中心的服务质量和减少药品的损耗有重要作用。经过半年活动，监控发现每月的成品输液内差率持续下降，提高了调配中心人员的工作效率和解决问题的能力、完善药品坐标管理制度和操作流程指引等，并严格遵守流程，规范各项操作，提升静脉药物调配中心的药学服务品质。现将此次品管圈活动总结如下。

1 资料来源

收集2017年11月至2018年7月PIVAS成品输液内差差错事件登记数据，统计分析品管圈活动前后的结果。

2 方法与结果

2.1 主题选定

用药安全是患者十大安全目标之一，而静脉输液的安全则是患者用药安全的重要组成部分，保证成品输液的正确率为患者使用安全有效的输液提供了有力的保障[10]。此次品管圈小组由12名PIVAS的药师和护士组成，通过评价法从迫切性、重要性、可行性对提出的主题进行评分，最终确定本次品管圈的主题为“降低静脉用药调配中心成品输液内差率”。

2.2 计划拟定

此次品管圈历时 8个月，并将各个工作要求和时间分配给组员，每周开展一次活动，每次活动1 h。

2.3 现状把握

内差是指PIVAS内部发生的，包括药品、溶媒有质量问题等影响成品输液质量的，被及时发现、未送出门、未产生后果的差错[11]。内差率=发生内差的例数/查检医嘱总数×1000‰，该院 PIVAS采用5W1H法对2017年11月1日至2017年12月31日共计210 367份医嘱进行检查，分别从摆药错误、调配错误、漏液、污染、退费已加、不合理医嘱、不明原因及其他原因等进行全面统计。其中，成品输液内差件数181起，平均每天高达2.97起，内差率为0.860‰。制作内差分类帕拉图（图1）。

2.4 目标设定

图1 现状把握内差分类柏拉图

开展此次品管圈活动，同时也对全体圈员进行圈能力的合理评估，计算该品管圈改善能力平均值为64.53%，计算方法见表1。改善前PIVAS的内差率为 0.860‰，改善值=现况值×改善重点×圈能力=0.860‰×80.11%×64.53%=0.445‰，目标值=现况值－改善值=0.860‰－0.445‰=0.415‰，改善幅度=改善值/现况=0.445‰/0.860‰=51.74%。

2.5 要因解析

结合现状把握柏拉图，根据“80/20”法则，经分析可知影响成品输液院内差率的主要原因为摆药错误、调配错误及漏液，针对摆药错误、调配错误及漏液，点滴圈小组成员开展会议，进行头脑风暴，并利用特性要因图（鱼骨图）进行要因分析，针对各个重点改善项目绘制要因图，从各种不同的角度找出问题产生的原因。

2.6 对策拟定和实施及研讨

2.6.1 摆药错误 对摆药错误进行人、物分析，发现主要原因有：1）加药上架的药辅人员加错药架，把看似、听似、一品多规的药品上错药架；2）摆药药师摆药时存在惯性思维，不同规格输液标签转换时，还停留在前一张标签的内容；3）退费药品归位不正确，药品摆放不规范。

实施对策：1）规范药架坐标，每种药品至少有两个药托空间，实行加药员绩效考核，包括及时上架、准确上架、近效期标识，提升加药员层次，增加药师或护士轮入加药员工作；2）定期对摆药药师进行培训总评，大批量药品标签打印使用溶媒间隔功能；3）规范药品坐标，定置摆放，优化外购药品、赠送药品配送流程，加强药品效期管理，定期更换药筐颜色。

2.6.2 调配错误 对调配错误进行人、物、法、环分析，其主要真因有：1）调配人员单纯追求工作量，盲目提高调配速度；2）调配人员调配药物前没有认真核对标签内容与实际药物是否相符，调配过程精神不集中；3）调配人员没有把摆药错误的输液核对出来。

实施对策：1）分别设置第一、二批药物开始调配时间为6:30AM、8:30AM，修订药品调配规范；2）强调工作纪律，加强考勤工作，加强第三、四批入室考勤，允许有10 min的缓冲时间；3）调整输液标签排列顺序，标签部分内容加粗、加黑，输液名称前添加特殊标识，如*■▲◆○等，提高出门差错处罚力度。

2.6.3 成品输液漏液 对成品输液漏液进行人、环分析，主要真因有：1）调配人员操作不规范；2）成品复核工作台面有异物；3）成品输液摆放车有异物。

实施对策：1）调配人员调配安瓿瓶时，需及时擦拭工作台面；2）修订成品输液复核流程指引。

2.7 相关指标标准化

本次品管圈活动修订了三份操作规范，包括TPN调配流程规范、更新易混淆药品目录、成品输液复核流程指引。

表1 圈能力评估表

2.8 效果确认

2.8.1 有形成果确认 改善前后内差率对比，改善前内差率为0.860‰，实施该品管圈后，抽取了2018年5月1日至6月31日医嘱，发现内差例数为123例，按内差率公式计算改善后内差率为0.643‰。

2.8.2 无形成果确认 活动前后，圈员的解决问题能力、责任感、沟通配合、凝聚力、积极性、品管手法、服务意识及愉悦感都有所增加。如图 2品管圈无形成果雷达图。

图2 品管圈无形成果雷达图

2.9 研讨与改进

通过本次品管圈活动，圈员利用PDCA循环[12]，持续改进和不断学习，对目标和计划条理化、系统化，有效地降低了PIVAS内差件数，还获得无形成果和附加成果，科室工作得到了有效改进。同时，圈员的能力也得到了提升，特别是对于各项工作的改善起到带头作用。

同时，本次活动也存在一些有待改进的地方，如重新修订成品输液复核流程指引后，特别是 TPN的复核标准提升，按照新的复核标准操作，之前未发现的问题被及时发现，调配差错件数增加，这些问题有待于进一步改进或修订新的措施解决。

3 讨论

我国是世界上人口最多的国家，随着物质生活水平的不断提高，人们对高质量的卫生需求也在不断地提升，现代医药科技的发展，液体药物静脉输注的治疗模式已由开放式、半开放式向全密闭式的输液方式转换[13-14]。PIVAS的设立，不但提升了合理用药的水平和成品输液的合格率，在保障药品质量和安全性方面也体现了极大的优越性，保护护理人员职业的暴露问题，推动了现代药学的转型和发展[15]。现如今，越来越多的医院正在建立或者准备建立PIVAS，对 PIVAS的要求和标准化、制度化也在不断完善，对静脉用药处方进行审核、通过无菌操作进行加药混合调配、成品输液进行再复核直至送达病区使用，期间经过的工序繁多，而且各个医院的工作规章制度、工作流程、管理模式不尽相同，所以在实际过程中产生了各种难以解决的问题。

品管圈是一种能显著提高产品质量和团队工作效率的工具，近年来，被医药行业广泛地引入和推行。药学领域品管圈的提出，可以使小组的每一位成员自发地改善工作环境，加强组织管理，自发地去发现问题和解决问题，从而使圈员个人潜能得到开发，让团队凝聚力得到加强，提高工作人员参与管理的意识和工作能力[16]。静脉给药为临床常用的给药方式中，其作用效果最快，同时也是风险最高的给药方式，成品输液出现很小的差错都有可能给患者造成不可逆的伤害，甚至会导致患者死亡。PIVAS作为一种新的药学服务模式，可以为临床提供优质的输液技术和药事服务质量，是医院的重要部门之一，承担着医院静脉输液安全的重大责任，也是医院质量控制管理部门尤其重视的内容，可以把PIVAS喻为医院的“心脏”。静脉输液内差是导致外差发生的重要因素，降低静脉输液成品的内差率，进行内差分析及改进措施，可以提升PIVAS对患者的药事服务质量，同时对提升PIVAS的团队凝聚力、工作效率和质量的改善有极大的作用。降低静脉输液内差率在一定程度上可以降低患者的治疗成本，使其能够安全有效地使用药物，从而避免医患纠纷。

本次品管圈的成功开展，使PIVAS内差件数每月都有持续的下降，改善前内差率为0.860‰，改善后内差率降低为 0.643‰，相比下降了 0.217‰，无形中圈员的潜能开发、创新能力得到挖掘，PIVAS团队凝聚力和竞争力得到提升，品管步骤、工具、手法的运用得到进一步巩固，品管圈成果由“点”至“面”，重新修订规章制度和流程，提高对患者的服务质量，也为临床用药提供优质的药学服务提供有力的基础[17-20]。