352条静脉药物配置中心审核的不合理用药医嘱分析

袁明清，顾莉雅

(昆山市第一人民医院药剂科，江苏 昆山 215300)

静脉用药集中调配是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核通过的处方，由受过专业培训的药学专业技术人员严格按照标准操作流程进行包括全静脉营养、细胞毒性类药物和抗菌药物等静脉药物的混合调配，属于药品调剂的一部分[1]。昆山市第一人民医院(以下简称“我院”)于2010年组建静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)；2017年，引入新的智慧园PIVAS管理系统，使审方质量进一步提高。现对我院PIVAS审核发现的不合理用药医嘱进行分析，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

PIVAS审方药师参考《中华人民共和国药典》(2015版)、药品说明书及各专科临床用药指南等相关资料，利用审方软件，对智慧园PIVAS管理系统中静脉用药医嘱进行审核，发现不合理用药医嘱并进行有效干预。从溶剂选用、用法与用量、药物浓度及配伍禁忌等方面，对2017年我院PIVAS审核发现的住院患者不合理静脉用药医嘱进行统计分析。

2 结果

2017年我院PIVAS审方药师发现并有效干预的不合理用药医嘱共352条，主要包括溶剂选用不当、用法与用量不当和药物浓度不当等，见表1。

3 讨论

3.1 溶剂选用不当

溶剂选用不当医嘱所占比例最大。临床医师更多关注药物的疗效，而对药物的溶剂选择不甚了解[2]。主要涉及细胞毒类药物，如紫杉醇脂质体、依托泊苷、奥沙利铂、吉西他滨、洛铂、顺铂剂表柔比星等；其次为中药注射剂。(1)紫杉醇脂质体作为脂质体新剂型，只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀释，不可用0.9%氯化钠注射液或其他注射液溶解或稀释，以免发生脂质体聚集，进一步影响药物的稳定性。(2)洛铂、奥沙利铂需用5%葡萄糖注射液稀释，选用氯化钠注射液作为溶剂会增加主药的降解。(3)中药注射剂是我国中医药发展的产物，为患者用药提供了更多选择。但由于中药注射剂应用时间较短，基础研究资料尚不完善，医务工作者对其作用机制、不良反应及药物相互作用的了解还不够充分，在临床使用中出现了诸多问题[3]。如丹参注射液所含成分比较复杂，多为大分子有机物，加入0.9%氯化钠注射液可因盐析作用产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生概率。(4)多烯磷脂酰胆碱注射液不应选用0.9%氯化钠注射液稀释。该药含有大量不饱和脂肪酸，与强电解质如氯化钠之间会产生盐析作用，破坏乳剂，使脂肪凝聚，进入血液导致血管栓塞[4]。该药的药品说明书明确规定，严禁用电解质溶液稀释。因此，该药只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释后使用。

表1 PIVAS审核的不合理用药医嘱的类型分布Tab 1 Types of irrational medical orders reviewed by PIVAS

3.2 用法与用量不当

药物的用法与用量应严格按照药品说明书，不可随意改变给药剂量和给药频次。(1)医嘱开具阿奇霉素0.5 g加入0.9%氯化钠注射液500 ml中，静脉滴注，1日2次。阿奇霉素属于新型大环内酯类抗菌药物，半衰期长，药物在体内组织的半衰期达可68～76 h，1日1次给药即可保证疗效。(2)医嘱开具头孢曲松2.0 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注，1日2次。β-内酰胺类抗菌药物无或者少有抗菌药物后效应，维持血药浓度的时间取决于药物的半衰期，将1日2或3次给药合并为1日1次，加大给药剂量，延长了给药间隔，并不能维持稳态平衡的血药浓度，不仅不利于有效地预防感染，且还会导致细菌产生耐药性[5]。但头孢曲松属于第3代头孢菌素，在成人体内的半衰期约为8 h，又有抗菌药物后效应，一般1日1次给药，1次1.0～2.0 g，只有危重病例或由中度敏感菌引起的感染才建议加大剂量至4.0 g/d。(3)医嘱开具香菇多糖注射液1 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注，1日1次。香菇多糖存在休克的严重不良反应，虽较为罕见，但患者用药后应密切观察，出现口内异常感、畏寒、心律异常、血压下降及呼吸困难等症状时应立即停药并适当处理。建议注射液香菇多糖应严格按照药品说明书规定1周2次使用。

3.3 药物浓度不当

药物的给药浓度与临床疗效、不良反应密切相关，因此，应根据药物性质选择适宜的配制浓度，在保证有效浓度的基础上控制静脉滴注时间，既保证药物的稳定性和疗效，又减少因药物浓度和输注时间不合理引起的不良反应[6]。(1)医嘱开具依托泊苷100 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml中使用。依托泊苷具有最高浓度限制，稀释后的质量浓度不应超过0.25 mg/ml。100 mg的依托泊苷建议至少加入400 ml的0.9%氯化钠注射液中稀释使用。(2)医嘱开具吉西他滨1.4 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml中使用。吉西他滨半衰期很短，体内清除率大，需要短时输注，滴注时间以30 min为宜；若滴注时间>30 min，其不良反应会随滴注时间的延长而增多[7]。因此，该药的溶剂量不宜过大，最佳的溶剂量为100 ml 的0.9%氯化钠注射液。(3)医嘱开具蔗糖铁注射液5 ml(100 mg)加入0.9%氯化钠注射液250 ml中稀释使用。蔗糖铁注射液是棕褐色胶体溶液，溶剂量过大会影响其胶体稳定性；蔗糖铁对静脉血管有刺激性，每日使用会对血管造成一定的损害，隔日使用可使患者的血管得到一定的休息，有效保护血管。因此，建议5 ml的蔗糖铁注射液最多稀释至100 ml的0.9%氯化钠注射液中，且至少静脉滴注15 min，根据血红蛋白水平1周使用2～3次。(4)医嘱开具奥美拉唑40 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml中使用。奥美拉唑的稳定性差，应用专用溶剂稀释，从混合稀释至静脉滴注完毕的有效保存时间约为3 h，故其溶剂量不能过大。药品说明书规定，奥美拉唑临用前将10 ml专用溶剂注入冻干粉末小瓶内，溶解后加入至100 ml氯化钠注射液中静脉滴注，滴注时间≥20 min。

3.4 多药配伍不当

混合输注是临床常用的方法，一般在输液内加入1种或多种注射剂进行静脉滴注，以减少输液次数，减轻患者的输液痛苦，简化医疗和护理操作。但是，不同药物之间存在理化性质相互作用，如果混合不当，可能会发生沉淀、浑浊、变色、水解及效价降低等不良现象。(1)维生素C与胰岛素配伍：胰岛素属于弱碱性药物，而维生素C为弱酸性药物，两者直接配伍可使胰岛素效价降低；维生素C在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，导致血糖升高，不利于钾进入受损的极化不足的心肌细胞[8]。(2)脂肪乳注射液与10%氯化钾注射液配伍：脂肪乳注射液是用乳化剂将大豆油乳化而成的乳状液体，是水包裹的微小油滴状物，其稳定性取决于磷脂分子上的亲水和疏水两极以及微粒表面带有电负性的Zeta电位；而电解质、pH等因素可通过减弱脂肪微粒的电负性影响该药的稳定性，导致脂肪颗粒聚集且加速变色[9]。(3)注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸与注射用复方甘草酸苷连续输注时，输液管内出现乳白色沉淀，阻塞输液器。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸不能与碱性药物配伍，而注射用复方甘草酸苷为碱性药物，二者同时输注时易产生白色沉淀，存在配伍禁忌。在治疗肝病时，常会联合应用丁二磺酸腺苷蛋氨酸与复方甘草酸苷，建议在这2种药物使用间隙以0.9%氯化钠注射液冲管，或者间隔使用一种与上述二药均无配伍禁忌的药物。

3.5 全肠外营养医嘱不合理

全肠外营养是将机体所需要的氨基酸、碳水化合物、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水等营养要素以一定的比例混合，为无法正常进食、代谢过高以及危重的患者提供每日必需的能量供给，保证其基本代谢，改善或维持患者的营养状态[10]。我院PIVAS审核发现的全肠外营养处方不合理涉及糖脂比不当、热氮比不当、阳离子浓度偏高、胰岛素使用不合理及液体量不达标等。(1)糖脂比不当：糖和脂肪是营养液中的主要能源物质，相关指南推荐在无特殊情况下使用糖脂双能源供能，其中糖类供能占非蛋白热量的50%～70%，脂肪乳供能占非蛋白热量的30%～50%(即糖脂比为1∶1～2∶1)，不合理的糖脂比会增加患者肠外营养相关代谢并发症发生概率。有医嘱开具糖脂比<1的情况，建议临床医师合理使用多种规格的脂肪乳或者加大葡萄糖的供给，合理调整糖脂比。(2)热氮比不当：足量的非蛋白能量对于提高蛋白质的利用率十分重要，能量不足导致机体利用氨基酸供能，不利于氮平衡，而氨基酸是全营养混合液中的必要组分[11]。理想的热氮比为150∶1(合理范围为100∶1～200∶1)，有医嘱开具热氮比高达500∶1的情况，主要是氨基酸的用量过少。(3)阳离子浓度偏高：在肠外营养液中会加入多种电解质来纠正患者的电解质紊乱，但是电解质的不合理加入会影响脂肪乳的稳定性。根据中华医学会《临床诊疗指南·肠外肠内营养学分册》中的评价标准，一价阳离子浓度合计应<150 mmol/L，二价阳离子浓度应<5 mmol/L。医嘱中超标的一价阳离子包括钠离子、钾离子，超标的二价阳离子包括钙离子、镁离子。(4)其他问题：全肠外营养的液体量一般需要>1 500 ml。加入的糖量过高时，需要加入一定量的胰岛素进行调节，使患者的血糖保持稳定。

综上所述，我院PIVAS审核发现的不合理用药问题主要集中于溶剂选用、用法与用量、药物浓度及配伍禁忌等方面。其原因可能是：临床使用的药物种类繁多，临床医师对非本专科用药的经验相对不足，没有及时更新药物的使用信息等。建议临床医师应全面掌握药物的理化性质、用法与用量等；审方药师应进行合理用药宣教，加强与临床医师的沟通，进一步提高合理用药水平。我院新引入的PIVAS管理系统还需要进一步磨合，审方系统需要进一步完善，特别是在全肠外营养医嘱审核和细胞毒类药物合理应用方面为审方药师提供更多的技术支持，减轻工作量，同时提高审方效率和水平。审方药师也应加强与软件工程师的沟通，协助优化审方软件系统，使其更好地为PIVAS服务，为临床药学服务。总之，医疗机构不合理用药是造成其医疗风险的重要因素之一，有效利用PIVAS开展以审方为重点的临床药学工作，能有效保障患者用药的合理性、科学性，不仅能够提高患者的满意度，也是促进医院药学转型的重要途径[12]。