1 025例住院患者特殊使用级抗菌药物应用分析

肖 湘，陶玉娟

(乌鲁木齐市友谊医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 830049)

近年来，原国家卫计委下发《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020年)》[1]《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》[2]和《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》[3]，乌鲁木齐市友谊医院(以下简称“我院”)针对抗菌药物临床应用管理工作提出对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。现对我院特殊使用级抗菌药物的使用情况进行分析，进一步加强我院特殊使用级抗菌药物临床应用管理，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调取2015—2017年我院使用特殊使用级抗菌药物的出院患者病历，共1 025份(已排除24 h出入院患者)，收集患者基本情况(性别、年龄及住院科室等)、抗菌药物品种、感染疾病种类、病原学送检情况、特殊使用级抗菌药物应用情况(药物品种、用法与用量、疗程及联合用药情况)和治疗效果等信息。

1.2 方法

根据《新疆维吾尔自治区抗菌药物临床应用分级管理目录》，由医院抗菌药物合理使用专家组制订我院特殊使用级抗菌药物目录，共11种。采用Excel 2007软件建立特殊使用级抗菌药物应用情况表，对各项数据进行统计分析。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[4]、《我院抗菌药物分级管理制度》及药品说明书等，对特殊使用级抗菌药物应用情况进行规范、合理性评价。用药频度(defined daily dose system，DDDs)=某药的总用量(g或mg)/该药的限定日剂量；药物利用指数(drug utilization index，DUI)=DDDs/实际用药时间(d)。

2 结果

2.1 患者一般情况

1 025例应用特殊使用级抗菌药物的患者中，女性410例(占40.00%)，男性615例(60.00%)；年龄2 d至96岁，平均65岁；住院时间3～73 d，平均20.1 d；其中，呼吸科、重症医学科患者较多，分别为239例(占23.32%)、221例(占21.56%)。

2.2 病原学送检情况

1 025例应用特殊使用级抗菌药物的患者中，949例送标本进行了细菌培养，病原学送检率为92.59%，其中阳性结果527例，阳性率为55.53%；送检标本共1 677份，主要为血液(670份，占39.95%)，其次为痰液(512份，占30.53%)，然后为尿液(306份，占18.26%)，其他还有分泌物、腹水、胸水、脑脊液、穿刺液、脓液、咽拭子、关节液及肺泡灌洗液等。

2.3 检出细菌的标本来源分布

1 677份标本共分离出细菌830株，检出率较高的细菌依次为大肠埃希菌(127株，占15.30%)、肺炎克雷伯菌(112株，占13.5%)、铜绿假单胞菌(94株，占11.33%)、鲍曼不动杆菌(88株，占10.60%)和屎肠球菌(76株，占9.16%)。检出细菌的标本来源分布见表1。

表1 检出细菌的标本来源分布[株(%)] Tab 1 Source distribution of detected bacteria [strains (%)]

注：“—”表示无相关数据

Note：“—”means no relevant data

2.4 特殊使用级抗菌药物应用情况

1 025例患者使用的特殊使用级抗菌药物共9个品种，共使用1 277例次；用药疗程1～39 d，平均4.98 d；碳青霉烯类抗菌药物的DDDs最高，头孢吡肟的DUI最高，见表2。

表2 特殊使用级抗菌药物应用情况Tab 2 Application of antibiotics for special use

2.5 特殊使用级抗菌药物联合用药情况

1 025例应用特殊使用级抗菌药物的患者中，联合用药的有402例(占39.22%)，具体的联合用药情况见表3。

2.6 应用特殊使用级抗菌药物规范性评价

1 025例患者使用的特殊使用级抗菌药物1 277例次，不规范用药336例次，其中，无会诊148例次(占11.59%)，会诊人员不是我院特殊使用级抗菌药物专家组成员67例次(占5.25%)，无处方权限医师开具特殊使用级抗菌药物121例次(占9.48%)。

表3 特殊使用级抗菌药物联合用药情况Tab 3 Drug combination of antibiotics for special use

2.7 患者的疾病转归情况

1 025例应用特殊使用级抗菌药物的患者中，疾病好转710例(占69.27%)，未好转124例(占12.10%)，自动出院170例(占16.59%)，死亡21例(占2.05%)。

2.8 特殊使用级抗菌药物的销售金额

2015—2017年我院特殊使用级抗菌药物的销售金额见图1。

3 讨论

3.1 特殊使用级抗菌药物使用率较高的科室

我院特殊使用级抗菌药物使用率较高的科室为重症监护室、呼吸科，主要与上述2个科室中伴有基础疾病、免疫功能低下和科室感染患者较多有关；也有部分患者从外院转入前就治疗效果不佳，导致反复感染，使用抗菌药物的情况比较复杂。

3.2 病原学送检情况

1 025例使用特殊使用级抗菌药物患者的病原学送检率达92.59%，细菌检出阳性率为55.53%，主要送检标本为血液、痰液、尿液及分泌物等。本调查发现，血液标本多在患者高热寒战时留取，并同时经2个独立穿刺部位抽取；痰液标本多为清晨患者用无菌0.9%氯化钠注射液漱口后用力咳出的深部痰液；尿培养多为有留置尿管的患者，取标本时用夹子钳夹插管30 min，获取足量尿液后，用乙醇消毒插管的取样口，应用注射器抽吸留取标本；分泌物标本是在清理完表面脓液后在深层组织处采取[5]。说明我院临床医师一方面对细菌学培养足够重视，能清楚地了解病原学检查结果对临床用药有着重要的指导意义；另一方面，在留取标本进行细菌培养时注意留取合格的标本，有利于提高检出阳性率。

图1 2015—2017年我院特殊使用级抗菌药物的销售金额Fig 1 Consumption sum of antibiotics for special use in our hospital during 2015-2017

3.3 病原菌分布及DUI的合理性

本调查结果显示，我院的病原菌中，阳性菌主要为屎肠球菌，阴性菌主要为肠杆菌科细菌，且产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率较高，故碳青霉烯类、糖肽类抗菌药物的应用最多。重症医学科的感染患者大多都病情危重，常伴有脓毒性休克，在细菌培养结果出来之前，临床医师会选择上述2类抗菌药物联合应用。对特殊使用级抗菌药物DUI的合理性进行分析，0.9～1.1为用药剂量基本合理，<0.9为剂量不足，>1.1为剂量过高[6]。由表2可见，头孢吡肟的用药剂量过高，美罗培南、万古霉素和替加环素的用药剂量不足，其他药品用药剂量基本合理。世界卫生组织规定的头孢吡肟的限定日剂量为2 g，该药在临床多被用于严重感染，常使用2 g，静脉滴注，每12 h给药1次的方案，导致其DUI偏高；世界卫生组织规定的美罗培南、万古霉素的限定日剂量均为2 g，而临床上美罗培南的给药方案多为0.5 g，静脉滴注，每8 h给药1次，万古霉素的给药方案多为0.5 g，静脉滴注，每12 h给药1次，很少有首剂按25～30 mg/kg给药[7]。替加环素多被用于多重耐药菌感染，但由于患者死亡或费用问题等导致用药剂量不够，其DUI偏低。

3.4 联合用药

1 025例使用特殊使用级抗菌药物患者中，联合用药402例(占39.22%)，联合用药率不高，只有在严重感染、免疫功能低下及伴有基础疾病，或单一抗菌药物不能有效控制的感染时，如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌及耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌等耐药菌感染，才选择联合用药[8-9]。而且，一般采用二联用药，三联用药较少(主要用于细菌伴有真菌或不典型病原体感染的患者)。

3.5 用药规范性评价

我院使用特殊使用级抗菌药物无会诊记录病例数所占比例需要控制，且部分会诊记录中的会诊人员不是特殊使用级抗菌药物会诊专家，还有部分特殊使用级抗菌药物的医嘱为无处方权限的医师开具。针对上述不规范用药情况，需加强对临床医师的培训和管理，从制度层面对特殊使用级抗菌药物的临床应用进行更有效的管理。

3.6 加强管理与临床应用工作

2015—2017年我院特殊使用级抗菌药物的销售金额先升渐降，尤其是2015—2016年特殊使用级抗菌药物销售金额占抗菌药物销售金额的比例上升趋势较明显。2016年原国家卫计委下发《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》后，我院对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理，并针对特殊使用级抗菌药物完善了相关制度。2016—2017年特殊使用级抗菌药物销售金额占抗菌药物销售金额的比例逐渐降低，说明加强管理和培训后，临床医师针对特殊使用级抗菌药物的应用更加谨慎，减少了不合理用药的情况。同时，在临床实践中，临床药师要充分发挥作用，考虑本地区的流行病学情况、患者的肝肾功能及药物的药动学/药效学原则，协助临床医师作出给药方案调整[10-11]。2018年9月，国家卫健委下发了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》和《替加环素临床应用评价细则》等3个技术文件[12]，碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等特殊使用级抗菌药物的临床应用水平将得到持续提高。