胃癌患者上消化道大出血的护理体会

江倩

【中图分类号】 R248.3

【文献标识码】 A【文章编号】 1672-3783（2019）03-03-147-01

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，好发年龄在50岁以上，一种发病率很高的恶性肿瘤，尤其在中老年人群中发病率较高，一般男性高于女性。胃癌的发病呈现地域性特点，在我国西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显增高，可能和该地区比较喜欢食用熏烤和盐腌食品有关，因为这类食物中含有较多的亚硝酸盐、真菌毒素和多环芳烃类化合物等致癌物和前致癌物，而胃癌发病和幽门螺旋杆菌密切相关，幽门螺旋杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌。吸烟者的胃癌发病率较不吸烟者高50%，由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，使得胃癌呈现年轻化倾向。早期无明显症状，或出现上腹部不适、嗳气等非特异性症状，常于胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，容易被忽略，因此，目前我国胃癌的早期诊断率较低。胃癌的预后于胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常見的急症，病死率高达8%～13.7%。是临床上常见的急危重症之一，其出血量大，病死率高，正确、及时的护理在治疗过程中显得尤为重要。

1 临床表现

早期胃癌多数患者无明显症状，少数人有恶心、呕吐或类似溃疡疾病的上消化道症状，难以引起足够重视。随着肿瘤的生长，影响胃功能时才出现较为明显的症状，但均缺乏特异性。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较为明显的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情的进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难;幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现。当肿瘤破坏血管后，可有呕血黑便等消化道出血症状;如肿瘤侵犯胰腺，可出现向腰背部放射的持续疼痛;如肿瘤溃疡穿孔则可引起剧烈疼痛甚至腹膜刺激征;肿瘤出现肝门淋巴结转移或压迫胆总管时，可出现黄疸;远处淋巴结转移时，可触及肿大的淋巴结。

2 护理措施

胃癌患者早期多无明显症状，少数患者会出现恶心、呕吐和类似溃疡的上消化道症状，多数患者会出现疼痛和体重减轻等症状。根据胃癌肿瘤位置的不同也会呈现出不同的症状，比如贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难，幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道症状。腹部持续疼痛提示肿瘤扩展超出胃壁，比如可能蔓延到锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹水包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌患者可能出现贫血、消瘦、营养不良等症状。针对胃癌患者的这些疾病特点，护理人员应该着重缓解患者的胃部不适，努力消除患者的焦虑情绪。同时要严格控制患者的日常饮食，保证患者可以合理摄取营养物质，要努力纠正、改善患者不良的饮食习惯。观察患者生命体征的变化，保持患者口腔、皮肤清洁，对于长期卧床的晚期癌症患者来说，要定期给予翻身、引导其进行日常的肢体活动，避免发生压疮或者是血栓、肌肉萎缩。胃癌中晚期患者需要静卧休息，尽量避免体力消耗。对患者进行细致的生活护理和基础护理，使患者心情愉悦地修养治疗。

2.1 密切观察病情变化，做好紧急处理 （1）动态观察生命体征、面色、意识变化。发现大出血、休克应立即配合抢救处理，迅速建立双通道，立即配血，绝对卧床休息，取平卧位双下肢略抬高，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸，给予氧气吸入。遵医嘱迅速补充血容量，进行各种止血治疗及用药等抢救措施。在扩容同时注意维持电解质的平衡，尽快配血，抢救时应密切观察患者的变化，防止补液过多过快引起肺出血或诱发再出血，家中病情。迅速止血，防止出血过多引起失血性休克，口服去甲肾上腺素+冰盐水，以起到局部止血作用。严格按照医嘱执行。（2）观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，准确记录小时出血量。大便隐血试验阳性提示每日出血量>5ml，出血黑便提示出血量50—70ml以上;胃内积血量达0—300ml可引起呕血;一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者可引起出血性休克。出血量的估计主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现，如果患者由平卧改为半卧位即出现脉搏增快、血压下降、头晕、出汗甚至晕厥，则提示出血量大，有紧急输血指征。（3）判断出现是否停止。患者脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出现停止。如出现下述情况提示继续出血或再次出血：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色，黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色或鲜红色，伴肠鸣音亢进，周围循环衰竭的表现经足量扩容后未见明显改善或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定，红细胞计数与比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高，足量补液、尿量正常的情况下血尿素氮持续或每次增高，门静脉高压的患者原有脾肿大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

2.2 出血护理 呕血和黑便是上消化道出血的主要症状，但出血患者不一定都有呕血，当出血量大时才会出现呕血。我们临床护士应熟练掌握出血的特征，准确估计出血量，并通过呕血和黑便的颜色和性状准确判断出血速度，为抢救患者生命提供有力保障。

2.3 休克护理 上消化道出血如出血量较多，已引起失血性休克。因此，应积极的抗休克治疗，给予止血或肾上腺素，有必要时可给予输血。由于大量输液、输血可使患者体温降低，因此，要注意保暖。

2.4 用药指导 在使用垂体后叶素治疗时，应密切注意观察血压的变化，口服去甲肾上腺素混合冰盐水时，应嘱咐患者缓慢服下，以免冰盐水过度刺激血管，血管过度收缩导致再次出血，服药后可轻度翻身改变体位，使药液充分与破裂血管或溃疡出血部位接触而达到止血效果。

2.5 生活及饮食护理 上消化道出血患者要求绝对卧床休息，在出血期多采取侧卧位，防止误吸，对处于出血期或止血早期患者应尽量减少翻身、拍背等活动，以免加重或诱发出血;在出血期间应禁食、禁饮，补充足够的电解质和维生素;待出血停止48小时后遵医嘱给予全流或半流质饮食，由于患者多数伴有不同程度的食管静脉曲张和胃肠功能下降，在饮食时应注意多以低脂、低糖、高蛋白、富含维生素、柔软的易消化性食物，避免食用刺激、干硬的食物，以防血管划伤破裂引起再度出血。护理人员应向患者解释合理饮食的重要性，取得患者的配合，促进早日康复。

2.6 心理护理 患者看到自己大量呕血、便血时，非常害怕，精神处于极度紧张和恐惧状态中，加之患者出血量多，会产生烦躁和不安。护理人员应及时向患者说明病情，向患者解释出血是暂时的，经过治疗是可以纠正的，使患者积极配合并给予心理安慰，帮助解决各种思想顾虑，让患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗护理，以促进病情早日康复。

3 总结

上消化道出血患者由于起病急、变化快，大量呕血易造成失血性休克，如不及时抢救，可危及生命。目前，各科室医务人员紧缺，新职工工作经验不足。若科室有病情较重，当班医生、护士应提前做好相应准备，像潜在大出血或已有出血倾向的患者，可提前做好配血，避免患者病情急转而下时遇到血无法抽出，通道无法建立的情况。当值班医生是临床经验不足的，请务必立即联系上级医生。因此，我们护理人员应对抢救工作要熟练精通，清楚抢救物品的放置地方，正确掌握急救用品、药物，为抢救赢得最佳时间，挽救患者生命，降低死亡率，正确的治疗和良好的护理，可避免医疗纠纷，改善医护患关系。

参考文献

[1]《345例患者上消化道出血发病原因与临床特征解析》宋孟刚《中国保健营养学旬刊》1004-7484（X）.2013.08.263

[2]《胃癌相关性消化道出血介入治疗疗效分析》马坤，梁定，郭山峰《现代肿瘤医学》1672-4992.2018.02.022

[3]《胃癌HER-2检测指南》编写组.胃癌HER-2检测指南（J）.中华病理学杂志。2011.40（8）;553-7.