肝硬化患者长期抗病毒治疗后肝组织学变化

周甦 莫穆隆 钟大明 温静 李嘉丽 梁柱石

乙型肝炎肝硬化为我国最严重的公共卫生问题之一。随着抗乙型肝炎病毒核苷(酸)类似物临床应用，近10年来众多研究显示，有效抑制HBV复制可改善肝纤维化，延缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展[1-2]，但是对于抗病毒治疗能否使乙型肝炎肝硬化逆转的问题还需要更多的临床研究进一步阐明。为了观察乙型肝炎肝硬化长期抗病毒治疗后的肝病理变化效果，本研究对32例乙型肝炎肝硬化患者在经过长期服用恩替卡韦分散片(正大天晴药业有限公司)抗病毒治疗后进行了第2次肝活检，现将结果报道如下。

资料和方法

一、 研究对象

经医院伦理委员会审批同意，选择2006年1月至2016年12月间在我院肝病科经肝活检、肝功能、血清HBV DNA等检查确诊为代偿期乙型肝炎肝硬化并选用恩替卡韦分散片长期抗病毒治疗的患者为观察对象。入组标准:①患者血清HBsAg和HBV DNA阳性，第1次肝活检肝组织纤维化分期达到S4，但肝功能处于代偿期，既往未经过抗病毒治疗。②在第1次肝活检后开始服恩替卡韦分散片抗病毒治疗，治疗持续超过144周以上行第2次肝活检。③剔除合并其他病毒感染、合并其他疾病、治疗前肝功能已失代偿以及肝活检组织病理诊断不符合肝硬化的病例。截止2016年12月收集符合入组标准的患者共32例，其中男23例，女9例，平均年龄(36.94±8.98)岁，第1次与第2次肝活检间距在144～480周之间，平均(305.00±147.36)周。

二、临床检验

所有患者在治疗前检测肝肾功能、甲胎蛋白(AFP)、血常规、HBV血清标志物、HBV DNA、B超或CT等，其中肝功能主要监测总胆红素(TBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)，血常规主要监测血小板(PLT)，疗程中定期随访复检，肝肾功能、AFP使用德国罗氏公司的全自动生化分析仪COBAS C-311及进口配套试剂检测，普通HBV DNA定量使用ABI7500实时荧光定量仪和国产试剂检测，乙肝两对半定量使用酶联免疫吸附试验(ELISA)，由梧州市第三人民医院检验科完成；肝胆脾B超采用美国GE公司生产的LDGIQ400CL B超诊断仪，由梧州市第三人民医院B超科完成；肝脏CT检查由梧州市第三人民医院放射科完成。

三、肝活检

肝活检在征得患者知情同意并签署《肝活检知情同意书》后进行，采用双人负压法16号Menghini针肝活检，由具有3年以上临床经验的肝病专科医师操作，用利多卡因局部麻醉，所取肝组织长度需有1.5～2.5 cm。肝穿刺组织用10%甲醛固定，常规做HE染色制片，由一名资深的病理医师应用奥林巴斯光学显微镜和病理图像分析系统进行肝组织炎症分级(G)和纤维化分期(S)诊断，肝病理诊断按《2000年全国传染病与寄生虫病会议修订的病毒性肝炎防治方案》，在第2次肝活检诊断时需对第1次肝活检的病理片重新阅读复核诊断。

四、治疗和随访观察

所有患者在第1次肝活检后开始服恩替卡韦分散片抗病毒治疗，每天服0.5 mg，如果患者在治疗过程出现应答不佳或耐药，则按疗程所处年代发布的《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》调整用药方案，尽快达到病毒学应答并维持疗效。部分肝功能明显异常的患者加用甘草酸制剂护肝治疗，在肝功能复常后只服核苷(酸)类似物抗病毒治疗。在治疗初期每月复查1次肝肾功能、HBV DNA，待获得病毒学应答后3～6个月复查1次肝肾功能、AFP、血常规、HBV血清标志物、HBV DNA、B超或CT。应用电脑建立随访管理档案，由专人定期以电话对患者进行随访，引导患者依从规范治疗和回院复诊。

五、统计学处理

结 果

一、治疗前后肝功能和血小板变化情况

全组患者的血清TBil、ALT、AST、PLT在治疗后均恢复正常，治疗前后TBil、ALT、AST、PLT变化情况见表1。

二、乙型肝炎病毒标志物变化情况

32例肝硬化患者在应用抗病毒治疗后HBV DNA全都低于检测线下限，HBV DNA低于检测线下限的时间为(31.75±28.28)周；治疗前有11例患者HBeAg阳性，治疗后有10例患者HBeAg阴转，HBeAg阴转率90.91%，有5例患者发生HBeAg转换，HBeAg转换率45.45%。

三、治疗前后肝组织炎症分级的变化

治疗前肝组织炎症为G3者4例，G4者28例，全组炎症评分均值(3.88±0.33)，治疗后G1者3例，G2者18例，G3者10例，G4者1例，全组炎症评分均值(2.28±0.68)，治疗前后比较t为11.841，P为0.00000，有31例(96.88%)患者的肝组织炎症分级发生了变化。

四、治疗前后肝组织纤维化分期的变化

治疗前肝组织纤维化分期为S4者32例，全组炎症评分均值(4.00±0.00)，治疗后S1者6例，S2者18例，S3者6例，S4者2例，全组炎症评分均值(2.13±0.79)，治疗前后比较t为12.835，P为0.00000，有30例(93.75%)患者的肝组织纤维化分期发生了变化。

讨 论

目前关于肝纤维化能够逆转已基本得到公认，但对肝纤维化进展到肝硬化以后是否仍可逆转尚有争议。 2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》明确推荐对初治乙型肝炎肝硬化患者优选恩替卡韦或替诺福韦进行抗病毒治疗[3]。2010年Chang等[4]报道了10例乙型肝炎肝硬化患者口服恩替卡韦治疗平均280周左右的肝纤维化改善情况，结果显示总体Ishak纤维化计分平均下降了1.5分，已经不存在肝硬化的病理特征。国内应灵军等[5]对39例代偿期乙型肝炎肝硬化患者应用恩替卡韦抗病毒治疗144周，结果所有患者肝组织学均得到改善，炎症活动度改善比例为89.7%，纤维化改善比例为82.1%，提示应用恩替卡韦长期抗病毒治疗可以改善肝组织学。肝硬化逆转的概念有狭义和广义之分，狭义的肝硬化逆转是指肝硬化的特征性病理改变的消失，并伴有临床症状和体征的消失，而广义的肝硬化逆转是指肝硬化特征性病理改变的稳定或缓解、甚至消失，也可指肝硬化患者临床症状、体征及客观生化、影像学指标的稳定或好转[6]。

表1 32例肝硬化患者治疗前后TBil、ALT、AST、PLT变化情况

本组代偿期乙型肝炎肝硬化患者经过服用恩替卡韦分散片抗病毒治疗后，HBV DNA均低于检测线下限，血清TBil、ALT、AST、PLT均能恢复正常，经过平均(305.00±147.36)周第2次肝活检，有96.88%患者的肝组织炎症分级发生了变化，炎症分级从(3.88±0.33)分降至(2.28±0.68)分，有93.75%患者的肝组织纤维化分期发生了变化，纤维化分期从4分降至(2.13±0.79)分，与文献[4]报道的情况相似。且本组代偿期乙型肝炎肝硬化患者绝大部分除组织学上肝硬化的特征性病理改变的消失，并伴有临床症状和体征的消失，符合狭义的肝硬化逆转。