超声在小儿发育性髋关节异常早期筛查中的应用价值

王 玲

（南京市秦淮区妇幼保健所 江苏 南京 210002）

发育性髋关节异常（developmental dysplasia of the hip，DDH）是指发生在出生前及出生后股骨头和髋臼在发育成熟和解剖关系中出现异常的一系列髋关节病症[1-2]，是婴幼儿时期最常见的四肢畸形的疾病之一，约1%～10%的新生儿出生时存在髋臼发育不良、半脱位及脱位倾向。[3]该病如果能够早期发现和早期治疗，就能发展成一个正常的髋关节，如果错过治疗的最佳时机则形成难以矫正的关节畸形，也可导致成人期严重丧失关节功能的髋关节脱位病变。因此DDH的早期筛查对于降低致残率至关重要，早期诊断和及时正确的治疗是控制DDH病变和获得良好疗效的关键[2]。本文通过对4226例38天～6月龄婴儿的髋关节超声波检查以及随访结果进行分析，旨在探讨超声检查在婴幼儿早期诊断DDH中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我所2016年5月—2017年5月期间接受儿童保健的6月龄内小儿共4226例进行髋关节超声检查。其中男婴2258例，女婴1968例，年龄38天～6月。

1.2 仪器

应用GE公司的LOGIQ P5超声诊断仪，百胜的My Lab 50超声诊断设备，选用探头频率为5.0～7.5MHz的高频线阵探头。

1.3 检查方法

按照Graf法髋关节超声诊断的技术要求，在安静状态下评估，受检婴儿侧卧，背对或面对检查者，检查者固定婴儿髋关节，待测下肢髋关节略内旋，探头垂直于股骨大转子上，在大转子处探头行前后移动平行扫查，直至获取到髋关节的标准冠状切面，冻结标准切面的声像图并进行测量。

判断方法：采用Graf标准图像的检查要求，髋关节标准切面的图像必须具备三个重要的标志：回声明亮并且平直的髋骨、髂骨下肢清晰完整、髋臼盂唇的图像明确。同时，还应观察股骨颈骨垢线、股骨头、滑膜返折、透明软骨顶、关节囊、髋臼顶等结构。以水平的髂骨做一直线，即基线，通过髂骨最低点向骨顶作切线并与基线相交形成的夹角为α角，反映骨性髋臼的发育情况，经过骨缘和盂唇中部作连线形成β角，反映软骨髋臼的发育情况[4]。根据髋臼的形态，以及对α角和β角的测量，将髋关节分为4大类和数个亚型，分别为（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型），其中Ⅱ型再结合婴儿月龄又分为Ⅱa型（月龄不超过3个月）、Ⅱb型（月龄大于3个月），以及Ⅱc（髋臼发育不良）这3个亚型。其中Ⅰ型为正常髋关节，Ⅱa型、Ⅱb型均属于发育不成熟髋关节，Ⅱc型、Ⅲ型、Ⅳ型均属病理性髋关节[5]。根据Graf法检查结果，发育不成熟髋关节与病理性髋关节统称为发育性髋关节异常。Graf超声标准分类见表1。

表1 婴幼儿髋关节Graf方法分型及评判标准

1.4 超声诊断DDH的干预方法

对于Ⅱa型患儿指导家长改进抱姿和包裹方式，给婴儿做髋关节体操，外展运动且跟踪复查。Ⅱb型及以上患儿，转上级医院治疗，并随访治疗结果。

2 结果

对4226例小儿髋关节超声筛查后的结果分析，按照Graf法分型，其中分型为Ⅰ型，属于正常髋关节的小儿为4017例（95.0%）。分型为Ⅱa属于生理性发育不成熟髋关节的小儿有181例（4.28%），Ⅱb型骨化延迟的小儿24例（0.57%）；Ⅱc型髋关节发育不良小儿3例（0.07%），Ⅲ型髋关节半脱位小儿1例（0.02%），Ⅳ型髋关节脱位小儿未发见。对Graf法分型为Ⅱa型的181例小儿进行追踪观察，发现其中150例通过指导患儿家长做髋关节外展操，加强患儿日常护理，加强随访，直至超声指标达到正常，另外3例改善不明显转为Ⅱb型，1例转为Ⅱc型，其余的27例小儿因其他原因，没有追踪随访到结果，见表2。

表2 超声检查髋关节不同类型人数及所占比例

3 讨论

发育性髋关节异常是儿童髋关节脱位、髋关节发育不良的总称，主要是指在出生时髋关节发育不全并且在出生以后髋关节继续恶化的发育异常病变。发病原因目前并不明确，普遍认为与遗传因素、羊水过少、早产以及婴儿包裹方式的不恰当等因素有关[6]。基层保健医生的体格检查属于早期诊断DDH的手段之一，临床医师对体检的小儿进行髋关节临床筛查，通过观察双下肢皮纹对称情况，肢体是否等长，活动是否自如等外观的观察，并通过膝关节失衡实验（Allis征），外展试验（Ortolani征），稳定试验（Barlow试验）来综合判断。由于新生儿及6月龄内的婴幼儿髋不稳定，但大多数皮纹不对称不一定是发育性髋关节异常形成的，有可能是脂肪原因造成的，而Ortolani征阳性的婴儿很多是因为髋关节周围的肌群挛缩导致的韧带或肌张力偏高造成的。对于缺乏临床经验的检查医生，Ortolani试验、Barlow试验的检查结果并不可靠，会出现过高的假阳性和假阴性，很难早期有效检出发育不良髋关节和半脱位髋关节[7]。

6个月龄内婴幼儿髋关节软骨成分较多，股骨头尚未骨化，X线摄片难以直观地显示股骨头与髋臼匹配情况并且存在辐射损伤的问题，X线摄片在这个年龄段的应用受到了限制。MRI的特点是组织对比分辨率高，可以准确的显示髋关节及其周围的骨、肌肉、韧带、软骨等结构，但MRI的时间分辨率有限，不能够提供动态影像资料，并且检查时间长，价格昂贵，还需使用镇静剂，故不适用于低龄婴幼儿普查或多次随访[8]。

超声波检查髋关节的优势在于髋臼骨顶与股骨头的是具有良好的透声性透明软骨为主要组织成分，超声波具有穿透软骨的物理特征性，有利于超声探测。又由于评价髋关节发育情况是一个动态过程，实时动态超声还可以从不同的角度，对股骨头与髋臼的关系及髋关节的稳定性进行静态直观或动态观察。实时超声检查无放射线损伤，是客观评估6个月内DDH患儿病情及随访监侧疗效的首选影像学的检查方法。很多国家和地区已将超声检查髋关节列为早期DDH诊断的首选项目，也将全体新生儿或DDH高危新生儿的早期筛查列入新生儿常规筛查的预防保健政策中[9]。

新生儿期的超声筛查发现的髋关节发育异常多数为生理性发育不成熟，有部分的髋关节会随着生长发育逐渐成为正常的、稳定的关节，Graf指出，出生后4～6周是最佳的检查时间[10]，可以避免由于“假阳性”而导致的过度治疗甚至由此导致的股骨头的坏死。虽然Graf检查法标准化程度高、可操作性强，使用广泛，为髋关节发育不良的早期诊断提供较可靠的图像依据,但需要注意的是，由于超声的敏感性、医生的检查技术与经验、检查医生的主观性、小儿躁动以及过早检查等因素，易造成过度诊断与治疗。为了确保超声诊断结果的可靠性，所有病例均由接受过Graf法规范化培训的医师完成，为提高诊断结果的准确性，要求超声医生应该熟练掌握操作技巧，对筛查小儿髋臼做连续扫查，尽可能使髋关节的冠状切面的图像清晰完整，并对比双侧髋关节的超声图像，从而观察双侧髋臼的发育情况，避免漏诊 。

本组病例中，181例超声分类为Ⅱa型生理性发育不成熟的婴幼儿，对其中的154例通过密切的随访，发现由于患儿家长的重视、儿保医生的早期干预以及随着小儿月龄的增加而生长发育，4～8周后复查恢复正常者为150例。4例转化为骨化延迟和髋关节发育不良的婴幼儿，在上级医院小儿骨科接受治疗。超声检查由于其直观、简便、灵活、无创并且可以跟踪随访髋关节发育的动态过程，可以诊断和鉴别诊断髋关节的结构正常与否，它对6个月内的小儿髋关节筛查具有极大的临床应用价值。