15例心脏术后发生急性肢体缺血患者的护理

张远波 翟海昕 邓海波

[摘要] 目的 总结15例心脏术后发生急性肢体缺血患者的护理经验。 方法 回顾北京协和医院心外科2011年5月～2018年2月共15例发生急性肢体缺血的患者护理资料，通过观察主观指标和客观指标，总结了从肢体灌注、抗凝治疗、康复和出院指导方面实施护理措施的经验和效果，提出不同于其他科室的护理重点。 结果 15例心脏术后早期发生花斑、淤紫和发绀但未进行性加重的10例，术后进行性加重，出现溃疡/坏疽5例，其中累及上肢3例，左/右足及下肢2例。经过医护人员的精心管理，至患者出院时，全部的15例患者中有10例恢复良好，至出院时仍就出现於紫及溃疡/坏疽5例，其中2例患者要求出院。 结论 通过对15例发生急性肢体缺血的患者护理经验的总结，给临床护理提供借鉴，促进患者的康复。

[关键词] 急性肢体缺血;低灌注;抗凝治疗;康复指导

[中图分类号] R654.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（a）-0177-05

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of 15 patients with acute limb ischemia after cardiac surgery. Methods The nursing materials of 15 patients with acute limb ischemia from May 2011 to February 2018 in the Department of Cardiac Surgery of Peking Union Medical College Hospital were reviewed， by observing subjective and objective indicators， the experience and effect of nursing measures in limb perfusion， anticoagulant therapy， rehabilitation and discharge guidance were summarized， and the nursing emphases different from other departments were put forward. Results There were 15 cases of early postoperative ecchymosis， bruising， and cyanosis in 10 cases without progressive exacerbation， postoperative progressive exacerbation. There were 5 cases of ulcer/gangrene， including 3 cases of upper limb involvement， 2 cases of left/right foot and lower limb involvement. After careful management by the medical staffs， 10 of the 15 patients recovered well by the time they were discharged， by the time of discharge， there were still 5 cases of purpura and ulcer/gangrene， 2 of which required discharge. Conclusion By summarizing the nursing experience of 15 patients with acute limb ischemia， it can provide reference for clinical nursing and promote the recovery of patients.

[Key words] Acute limb ischemia; Low perfusion; Anticoagulant therapy; Rehabilitation guidance

急性肢體缺血（acute limb ischemia，ALI）是指对肢体存活力造成了潜在威胁的肢体灌注突然减少，表现为缺血性静息痛、缺血性溃疡和/或坏疽[1]。ALI可由急性栓塞、原位动脉血栓形成及直接的动脉损伤（外伤及医源性损伤）等所致。而心脏病患者术后发生急性肢体缺血的危险因素包括心房颤动导致的心房血栓形成、心肌梗死或左室功能不全后发生的左心室血栓形成，以及人工心脏瓣膜和发生感染的心脏瓣膜的碎片等形成的动脉栓子。急性肢体缺血的医院并发症发病率、死亡率以及肢体丢失率仍然很高[2]。在外科病例系列研究中，急性肢体缺血的肢体丢失率高达30%，医院死亡率高达20%[3]，心肺并发症是主要的死亡原因。本研究就北京协和医院（以下简称“我院”）心外科心脏手术患者术后发生急性肢体缺血的15例患者的护理经验进行总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集了我院心外科自2011年5月～2018年2月发生急性肢体缺血的患者15例，年龄42～75岁，平均（64.0±11.5）岁;其中男13例，女2例;疾病种类包括风心病2例，冠心病12例，大血管病变1例;既往史包括糖尿病史3例，高血压病史4例，吸烟史2例，房颤病史3例，动脉粥样硬化史9例，脑血管疾病史1例，其中术前下肢血管动脉闭塞1例，此例患者曾术前因动脉闭塞引起的溃疡入住血管外科治疗好转后转入心外科行冠脉搭桥术。手术种类包括瓣膜置换术2例、冠脉搭桥术（CABG）12例、主动脉根部+半弓置换术1例，术后均留置桡动脉管路监测术后动脉血压，医疗性操作包括术后放置主动脉内球囊反搏（IABP）辅助心功能5例、PICCO监测心功能8例。

15例术后早期发生花斑、淤紫但未进行性加重的10例，术后进行性加重，出现溃疡/坏疽5例，其中累及手指3例，左/右足及下肢的2例，累及下肢的2例中，其中1例与医疗操作相关。

1.2 治疗方法

包括抗凝治疗、加强肢体灌注、改善微循环治疗、溃疡/坏疽肢体的换药治疗。

1.3 护理方案

包括低灌注的护理、缺血导致的溃疡/坏疽的护理、患者抗凝治疗的护理、康复护理及出院指导。

1.3.1 低灌注的护理  由于肢体灌注的突然减少，患者早期的临床表现多为肢体皮温的降低、花斑、颜色逐渐变为发绀等。因此对于此类患者，术后应警惕其肢体的缺血发生及进行性加重而导致溃疡/坏疽。患者手术是在全麻低温体外循环下进行，患者术后返回病房后积极复温，同时给予保暖措施。我院心外科就地取材，用废旧输液瓶制作暖水袋、放置在距离皮肤20～30 cm的位置，以增加患者肢体周围的温度，此距离在我院心外科目前收集的数据显示，可有效地预防患者皮肤的烫伤，同时也能起到良好的保暖效果。对冠心病行冠脉搭桥术的患者，我院心外科自制棉质的保暖腿套给予血管侧肢体保暖，为了便于观察患者足部的情况，特意将足部设计成透明套，同时设计成拉链式，便于触摸动脉搏动和触摸皮温等情况。对于留置动脉置管包括桡动脉、股动脉置管的肢体护理，则根据动脉置管的护理常规进行护理，对于术后低心排的患者，我们加强了观察和记录的频率，术后早期每小时观察和监测皮温和动脉搏动，每4小时记录1次并进行描述。由于本研究病例的患者术后给予充分的镇静，因此无法倾听患者的主诉，而护理观察和床旁交接班对患者肢体缺血的保护尤为重要。对于特殊的医疗介入性操作，如放置PICCO、IABP管路的患者，由于此类操作为动脉血管的操作，因此操作侧的肢体更加容易发生急性缺血[4-6]，护理方面更加要关注操作侧的皮温和动脉搏动，由于均为股动脉置管，防止下肢栓塞的形成和双下肢腿围的监测必不可少。此外，由于本研究中患者术后因为低心排或者是休克等原因，均大剂量的使用了血管活性药物，因此，护理上，应注意用药的剂量、方法要准确和精确，密切监测患者的有创和无创血压、通过PICCO置管监测患者心排量的变化，及时调整用药的量，同时还要注意监测用药的不良反应。

1.3.2 缺血导致的溃疡/坏疽的护理  首先及时关注专科的会诊意见，遵医嘱、合理正确的使用药物，由于血管病变引起的肢体缺血性疾病常伴有微循环障碍[7]，因此本研究15例患者均请血管外科进行会诊，其中8例，经静脉给予凯时以改善微循环，后改为口服药包括安步乐克、迈之灵改善溃疡等导致的疼痛及血管闭塞。其次是标记溃疡/坏死的面积以及溃疡/坏死区域的血运情况，密切观察患肢溃疡/坏死的面积是否有进行性加重，同时也可以观察用药后的效果。在描述时，借鉴我院压疮的描述方法进行描述。对于严重的溃疡/坏疽患者，协助医生进行患处的换药，合理的使用溃疡敷料进行治疗，例如康惠尔透液吸收贴、藻酸盐银离子敷料等产品的合理应用，对于溃疡的愈合也有良好的促进作用。对于有糖尿病的患者，监测血糖，及时根据血糖调整胰岛素的用量，也是缺血肢体护理的重要方面。研究表明[8]，糖尿病会加剧严重肢体缺血患者的截肢风险。

1.3.3 患者抗凝治疗的护理  第7版美国胸科医师协会及2007年TASCⅡ明确推荐：ALI一经诊断，必须立即开始持续的经静脉普通肝素抗凝治疗。抗凝治疗除了能够防治新发血栓的形成以外，还能减少肢体远端动、静脉系统因为低流速和低灌注所致的血栓形成的风险[9]。但心脏手术患者，由于体外循环需要肝素化，因此抗凝和出血是比较矛盾的两方面，在抗凝的同时，出血也是术后较严重的并发症之一。本研究病例均在术后早期给予鱼精蛋白等中和肝素为防止术后早期的出血，本研究中患者的抗凝均需等到患者引流量相对稳定后才进行。因此，抗凝过程中，由于患者病情危重，凝血指标的严密监测是医疗和护理工作共同关注的重点。本研究中患者均在术后出现了低心排综合征，术后均给予了动脉介入性的操作，因此，术后要求维持APTT在40～50 s，既减少了术后出血的发生，也有利于减少动脉栓子的形成。因此及时的遵医嘱抽取凝血送检是术后抗凝护理必不可少的部分。而结果的回报需及时通知医生，遵医嘱给予合理治疗措施并评价效果。对于房颤患者，抗凝治疗的同时，控制心脏的节律也是必不可少的。患者心脏节律的控制可有效地减少心房血栓的形成，也有利于减少栓塞尤其是脑栓塞事件的发生。对于术前房颤患者，遵医嘱患者停用口服抗凝药，改为皮下注射低分子肝素包括克赛、速碧林，护理上通过查阅文献，提出皮下注射的时间为30 s，以利于减少皮下出血的发生，对于按压时间，根据Chan[10]、徐秀丽等[11]的研究和建议，提出对于凝血功能无障碍的患者，提倡按压3 min，根据患者的凝血情况，适当的延长按压时间至5 min。

1.3.4 患者的康复指导  对于出现肢体感觉或运动障碍的患者，患者病情稳定且处于康复期时，加强肢体的功能锻炼，促进肢体末梢的血液循环是急性肢体缺血患者肢体恢复的重要方面。根据血管外科的会诊意见以及医院血栓小组的治疗和护理观点，在病情许可的前提下，提倡早期对患者进行相关的肢体活动和指导，包括被动活动患侧的肢体、加强关节的活动、循序渐进、保持患肢的功能位、预防溃疡/坏疽肢体的感染等。本研究病例中，对于下肢尤其是双足出现肢体溃疡/坏疽的患者，为了使双足保持功能位，并有效地预防感染，促進伤口愈合，责任护士和家属共同制作了防止双足受压的简易支架，既减少了双足受压和被服等的摩擦，又有利于双足通风透气，同时也有利于观察患者双足的恢复情况。

作为护理人员，在患者的康复指导方面，从术前就主张患者加强营养，尤其是血色素的监测，研究表明[12]，肢体缺血患者术前贫血会导致其更高的死亡风险。因此，在康复期，仍旧要监测患者血色素水平，必要时给予输血及输液支持治疗。

1.3.5 患者的出院宣教  糖尿病、高血壓、高血脂、心脏疾病、脑卒中、吸烟等都是外周血管疾病的临床高危因素，也是导致急性动脉缺血的常见原因[13]。因此，患者的出院宣教方面，我们加强了相关高危因素的健康教育，针对每一位患者，分别制订了相应的健康宣教材料，发放给患者，同时联合医生进行出院用药的指导，通过随访，获得了良好的效果。因此，在我院心外科也在逐渐推进在其他类心脏疾病中采取联合医生进行用药的出院指导，以加强患者的服药依从性。

1.4 观察指标

主观指标：患者是否主诉疼痛、患肢冷感、肢体是否有感觉。客观观察指标：淤紫或溃疡/坏疽的面积变化。

2 结果

本研究中，有5例患者主诉双手冷感，未出现於紫或溃疡，在患者术后经过强心和给予保暖措施的3～5 d后冷感消失。有2例患者主诉双手及双上肢肢体疼痛但无感觉障碍，未出现淤紫或溃疡，经过强心、抗凝、保暖及药物治疗后，患者主诉疼痛感在术后第5天和第6天消失。有3例患者主诉动脉置管侧肢体疼痛伴有感觉障碍，未出现淤紫或溃疡，经过强心、复温保暖处理，尽早拔除动脉置管，在患者动脉置管拔除后的第3天，患者主诉痛感消失。患者主诉疼痛，有感觉障碍，出现淤紫或溃疡/坏疽5例，通过治疗，患者至出院时，分别有不同的改善。见表1。

3 讨论

3.1 关注与低灌注相关的因素

本研究中，患者均在术后早期发生四肢末梢湿冷、斑驳，有的甚至发绀，进行性加重的患者则出现了溃疡或坏疽。原因是肢体如果发生缺氧或者灌注不足，皮肤可能会变冷、苍白、斑驳或者灰白，甚至发绀，继续加重则会导致肢体的缺血和坏死。因此，低灌注与心脏术后肢体缺血的发生密切相关，应引起重视。而心脏外科引起末梢灌注减少的因素主要包括体外循环、低心排、大剂量血管活性药物的使用、术后休克等相互影响。本研究中，术后因感染性休克导致低心排出现低灌注的患者3例，去甲肾上腺素用量高达0.8 μg/（kg·min），心排最低的患者CO为2.3 L/min。研究显示，去甲肾上腺素会引起低心排及外周阻力增加，低心排会使末梢血管收缩，四肢发冷、苍白或发绀，严重会导致肢体灌注障碍，出现缺血或坏死等。此外，医源性的操作（桡动脉置管、PICCO置管、IABP置管及ECMO置管等），均可导致患者血管损伤和肢体缺血的发生。因此，在护理上，我们提出有针对性的护理措施，包括复温、保暖、置管侧肢体的观察以及低心排的护理，以利于在肢体缺血早期及早处理，尽可能的使缺血早期的肢体不再进行性加重，同时得到改善。

3.2 抗凝治疗要重视房颤患者的抗凝治疗

对于房颤患者，房颤患者发生急性肢体缺血症状，动脉栓塞的可能性较大。研究显示[14]，下肢动脉栓塞栓子主要来源为心源性，其中有60%～70%的患者有潜在的心脏疾病，最常见的是房颤，其他还包括风湿性心脏病、冠心病、急性心肌梗死等，栓子脱落随血液循环进入远侧血管导致血管堵塞，可同时引起多部位栓塞。同时有研究显示[15]，在选定由外周血管疾病的患者中，无房颤的患者中，急性肢体缺血的发生率为每年1.3%。因此若引起急性动脉栓塞的危险因子未能得到有效控制或去除，将仍有高复发的倾向。本研究病例中有3例患者有房颤史。而术后发生房颤的患者共计10例，因此房颤患者的抗凝治疗必须要引起重视。胡海地等[16]主张对于肢体动脉栓塞的患者，针对房颤等心脏病变，外科治疗后应进行系统抗凝、转律等系统内科治疗。因此，本研究中患者的抗凝治疗，对于术前和术后发生房颤的患者，作为护理人员，应正确和准确地给予抗凝药物，及时关注患者的抗凝指标，同时预防出血的发生，最为重要的是加强患者及家属的用药指导，以提高患者服药的依从性。为了监测患者出血风险，目前我们主张引入房颤患者抗凝出血风险的评价表，目前正在收集数据以支持。

3.3 重视术后肢体缺血患者的功能锻炼

Rutherford分类系统根据感觉运动障碍的出现和程度及多普勒检查结果对肢体缺血进行分层，针对存活力、轻度受威胁的肢体、直接受到威胁的肢体、不可逆的（无存活力的）肢体，因此在护理上，提出对缺血肢体的功能锻炼适度、适量、应在病情许可的范围内进行[17-19]。对缺血肢体，尤其是溃疡或坏疽肢体的护理，需在医生的指导下，与医生共同进行。本研究病例中的患者在术后或返回心外科重症监护室或者我院的重症医学科，而叶向红等[20]认为重症患者功能锻炼越早越好，欧洲重症监护学顾问委员会建议危重患者应当及早开始功能锻炼[21]，因此，除了针对缺血肢体的功能锻炼，非缺血肢体的功能锻炼也不可忽视。

本研究通过对15例心脏术后患者发生急性肢体缺血的护理经验进行总结，提出了从肢体灌注、抗凝治疗、康复和出院指导方面实施护理的措施和依据，不同于血管外科的肢体缺血护理。本研究的经验总结针对于心脏外科行心脏手术的特点，提出了有针对性的护理重点，供心脏外科的护理人员参考。而心脏术后急性肢体缺血的发生，对患者和家属都带来了负担，延长住院时间，增加住院费用，通过本研究的经验总结，以促进患者的康复。

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