PBL结合循证医学在骨科教学查房中的应用※

闫 鹏 朱野萍 赵 辉 王在军 郜玉忠*

（1 锦州医科大学附属第一医院骨科，辽宁 锦州 121001；2 锦州市中心医院康复科，辽宁 锦州 121001）

教学查房是培养医学生临床能力的有效手段，用以解决理论联系实践的问题，通过问诊、体格检查等基本操作以及对各项辅助检查资料做出分析总结，最终做出诊断、鉴别诊断和治疗方案，围绕真实病例进行讨论并了解本学科的最新进展和发展方向，既加深了学生对基础知识、基本理论、基本技能的理解和掌握，又培养了学生的临床思维。而目前传统的教学查房多为带教教师讲授为主，缺乏学生主动参与的积极性。

以问题为基础的学习模式（problem-based learning，PBL）由美国的 Barrows教授在20世纪60年代末提出，PBL强调从问题入手，以学生为中心进行小组式讨论，让学生自己去探索知识、积极主动分析和解决问题，提高学生的学习热情，从而实现教学目标［1］。

循证医学（evidence-based medicine，EBM） 倡导在临床实践中发现问题，并发掘现有的最好证据，全面评价和综合分析得到的证据，正确运用结果来指导患者的诊断、治疗以及预后，不断提高临床医学水平。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学已成为现代医学领域关注的焦点之一，既是一种新的医学模式，也是一种新的医学教育模式。

为了适应新时期对医学人才培养、医学教育改革的要求，笔者将PBL结合EBM的教学方法应用到在骨科教学查房中，帮助学生运用EBM的手段和证据来探究结果，解决骨科临床实际问题，从而获得更好的教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在锦州医科大学附属第一医院骨科生产实习的2013级临床医学本科生30人作为研究对象。采用随机原则分为5组，每组6人，各组实习时间均为4周，每组进行4次教学查房，其中传统式教学查房2次，PBL结合EBM教学查房2次。

1.2 研究方法

1.2.1 传统式教学查房方法 教师预先准备，选择病例，由实习学生进行病例汇报、体格检查，带教教师进行补充及纠错。然后带教教师再对患者进行床旁查房，对病例进行系统地讲解、演示操作、讨论及分析、归纳和总结，最后提出诊断、治疗问题。

1.2.2 PBL结合EBM法教学查房方法

1.2.2.1 教学查房前准备 进行教学查房前1周，带教教师选择骨科典型的、常见的、具有教学意义的病例，结合疾病的基础知识及病例特点提出与临床实践和应用相关的问题，并通知实习学生。实习学生带着这些问题提前自学，以小组进行分析、讨论，寻找解决问题的途径和方法。再通过问诊、查体、循证医学证据强度判断标准、查阅相关文献总结回答教师提出的问题、分析诊断、制定治疗计划。

1.2.2.2 教学查房的实施 （1）带教教师提出本次教学查房的患者、疾病、重点及难点内容。然后管床的实习学生进行病历汇报，包括现病史、既往史、专科检查情况、各项理化检查结果、初步诊断和治疗经过。带教教师帮助学生明确病史主线，补充遗漏或纠正错误，并对病历书写作出简要评价；（2）到病房进行印证。由实习学生进一步询问病情并进行体格检查，尤其是与诊断及鉴别诊断密切相关的专科检查。教师观察其操作是否规范，体格检查时注意与患者的交流和全程人文关怀，特别要引导学生注意患者重要的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征，及其病程的变化情况。带教教师根据汇报情况进一步补充、追问病史，并作查体示范等；（3）讨论：①回到示教室，学生根据病历报告、查体情况，对患者的诊断、鉴别诊断、治疗方案进行讨论，对诊疗过程的优缺点进行评价。②对查房前教师所提出的问题分组进行循证医学方面的文献分享，老师指导并调整检索策略，评价检索结果，指导学生对证据质量进行评价。结合患者实际病情和临床治疗经验，最终制定诊疗计划，让学生在真实病例讨论中掌握循证医学的具体方法，分析研究结果以得出可靠的循证医学证据是教学的重点内容之一。③总结。在引导和启发学生能发现问题、解决问题的基础上，教师要在最后对所学内容进行总结和归纳，讲解本领域最新进展、前沿知识，扩展学生知识面。

1.3 考核与评估 全部教学查房结束后，采用问卷调查的方式来评估学生的满意度情况。主要评估指标为：学习兴趣情况、学习效率情况、自主学习能力情况、分析问题的能力情况、对疾病的记忆和理解情况、授课满意度。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料数据以（）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

调查问卷结果显示，PBL结合EBM教学查房中，学生在增强骨科学习兴趣、提高学习效率、提高自主学习能力、增强分析问题的能力、提高对疾病的记忆和理解、授课满意度方面均明显优于传统教学查房组（见表1）。

表1 两种教学查房调查问卷结果比较 (人数)

3 结论

在骨科教学查房中运用PBL结合循证医学的教学模式，不仅重视知识的传授，更充分调动了学生们的学习积极性，培养了学生主动发现问题、研究问题并积极解决问题的能力。在现有最好的临床研究基础上做出最合理的医疗决策。有利于培养学生的临床思维及终身学习能力。教学效果满意。

4 讨论

PBL教学法是以患者的实际问题为基础，让学生成为真正的中心，教师仅作引导的一种教学模式，通过提出问题-建立假设-自主学习-论证假设-总结归纳的过程来获取知识［2-3］。在此过程中，教师不再像以往一样起主导作用，而是启发和引导，真正做到以学生为主体，充分调动了学生积极性，便于学生理解和记忆，培养学生独立思考和解决临床实际问题的能力。该教学模式已在多个领域得到应用而且取得了良好的效果［4］。

当前，传统的医学教育模式与医学的高速发展相比，存在着一定的滞后现象，其主要模式是以临床治疗经验和教材作为医学生获取知识的主要渠道。循证医学则强调慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合进而制定出病人的治疗措施。PBL教学法与循证医学的良好结合，有利于更好地培养学生的科学创新能力，提高学生自主发现问题、在现有最好的临床研究基础上解决问题的能力。适应现代医学快速发展的需求。

医患之间的有效沟通是 EBM实践的重要内容之一。在医患矛盾日益突出的社会背景下，加强与患者的沟通，充分尊重患者的隐私权、知情权、选择权，能使患者积极支持、配合并主动参与医疗工作，减少不必要的医患纠纷。另外，医疗活动中还蕴含着丰富的人文精神，医学和人文的相互融合才能更好的服务于人类，最佳的医疗体验应该是医学技术和医学人文精神相辅相成、相互补充的过程，人文关怀更是构建良好医患关系的有效助力剂。因此，在教学中强调了医患沟通和人文关怀的内容和技巧，使学生体会到医患沟通及人文关怀的重要性，更有利于培养具有较高职业素养的新型医学人才。