ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术后心肌组织灌注的影响因素分析

高玉龙，李鸿海，张京梅，陶英

ST段抬高心肌梗死（STEMI）是导致心源性猝死的主要原因之一。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗STEMI的重要手段，能迅速、有效、持久地开通梗死相关动脉，恢复血流，改善预后，降低死亡率[1]。但部分患者会出现“慢血流/无复流”现象。即梗死相关动脉恢复心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级3级者，仍出现心肌组织水平的再灌注不良，不能实现真正意义上的组织水平再灌注，即“心肌组织水平无复流”[2]。导致心功能进行性恶化或缺血性心脏事件反复发生[3]，近远期预后差。本研究旨在对直接PCI后影响心肌组织水平再灌注因素进行分析研究。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2017年1~12月因STEMI（缺血性胸痛发作＜12 h或＞12 h但仍有缺血性胸痛）于首都医科大学附属北京安贞医院住院行直接PCI的782例患者的临床资料。根据术后ST段回落率（STR）将患者分为STR＜50%组（131例）与对照组（STR≥50%）（651例）。STEMI的诊断采用国际通用诊断标准，至少具备下述3条标准中的2条：①胸痛持续时间≥30 min；②心电图ST段抬高呈弓背向上型≥30 min并伴有动态演变；③心肌坏死血清标记物肌钙蛋白浓度的动态改变。排除标准：①1年内有脑出血或其他出血性疾病病史；②半年内发生过急性脑卒中；③肾功能不全，肌酐清除率＜60 ml/（min·1.73 m2）。本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准。

1.2 直接PCI 所有STEMI患者诊断明确后立即嚼服阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300~600 mg。采用Judkin "s法经股动脉或桡动脉路径完成PCI。先将0.014in导丝送至梗死相关动脉病变远端，抽吸后直接置入支架或使用球囊预扩张阻塞病变并置入支架。置入支架要求完全覆盖相关血管病变，给予适当压力释放（8~16 atm，1 atm=101.3 kPa）。梗死相关动脉狭窄残余＜20%且获得TIMI血流3级，为PCI成功。术中注射肝素8 000~10 000 IU，术后口服阿司匹林100 mg/d及替格瑞洛180 mg/d或氯吡格雷75 mg/d（12个月），皮下注射低分子肝素5~7 d。

1.3 心肌组织灌注评价方法 ①STR：选取术前即刻及术后90 min的心电图比较分析。以J点后0.08 s判断ST段抬高幅度，记录所有PCI前后每个抬高导联的ST段抬高幅度并合计ST段抬高的总和（∑ST）。STR（%）=（∑ST术前-∑STPCI后）/∑ST术前×100%。若术后1 h ST段较术前回落≥50%定为ST段回落[4]。②TIMI血流分级：0级：指病变远段血管无前向血流灌注；1级：指病变远段血管有前向血流灌注但不能充盈远段血管床；2级：指3个以上心动周期后病变远段血管才完全充盈；3级：指3个心动周期内造影剂完全充盈病变远段血管。慢血流/无复流现象：PCI后冠状动脉造影显示无相关动脉痉挛、夹层、撕裂、血栓且残余狭窄≤10%时，仍然存在冠状动脉前向血流障碍的现象（TIMI血流≤2级）。③TIMI心肌组织灌注分级（TMP）：TMP通过造影剂能否充盈微循环、由微循环充盈和排空的速度评估微循环水平的灌注，是一种评价心肌再灌注状态的半定量血管造影方法。TMP 0级：无造影剂进入心肌，没有或有极少的一过性造影剂心肌染色；TMP 1级：造影剂缓慢进入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”样，或梗死相关血管供应区心肌的造影剂染色在下一个序列造影时（间隔30 s）仍然存在；TMP 2级：造影剂进入心肌组织和排空延迟，呈“毛玻璃”样。或在梗死相关血管供应心肌区域密度增高，持续3个心动周期不消失或仅有稍许密度减低；TMP 3级：造影剂在心肌组织中进入和排空正常。④心肌blush分级（MBG）：MBG侧重于造影剂能否充盈微循环，而不考虑造影剂排空的时间和速度。0级：无心肌显影或对比密度；1级：有少许心肌显影或造影剂密度；2级：中度心肌显影或造影剂密度，较同侧或对侧非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度减弱，心肌部分灌注；3级：心肌显影或造影剂密度正常，与同侧或对侧非梗死相关动脉的心肌显影或造影剂密度相当，心肌完全再灌注。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基线资料比较 2组患者性别、年龄、高血压比例、前壁STEMI比例差异无统计学意义（P＞0.05）。而STR＜50%组患者吸烟比例、糖尿病比例以及再灌注时间明显高于/长于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

2.2 2组患者直接PCI情况比较 2组术前TIMI血流0级、病变血管支数、冠状动脉左前降支病变比例以及术中应用血栓抽吸导管比例差异无统计学意义（P＞0.05）。STR＜50%组冠状动脉内应用替罗非班比例、术中无复流/慢血流比例明显高于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

2.3 2组患者心肌组织灌注情况比较 STR＜50%组术后TIMI血流、MBG灌注以及TMP灌注达到3级比率均明显低于对照组[85.5%（112/131）vs. 95.4%（621/651）、59.8%（78/131）vs.90.1%（587/651）、64.5%（84/131）vs.90.4%（589/651）]，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。提示STR与心肌组织灌注密切相关。STR＜50%患者术后心肌组织灌注（TIMI评级、MBG评级、TMP评级）显著劣于STR≥50%患者。

表1 2组STEMI患者基线资料比较[例（%）]

表2 2组ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI术情况比较[例（%）]

表3 心肌组织灌注相关因素Logistic回归分析

2.4 心肌组织灌注相关危险因素的Logistic回归分析 以STR为因变量（STR＜50%标记为1，STR≥50%标记为0），以上述所有资料的相关指标为自变量，应用二分类多元Logistic向后逐步回归分析筛选影响心肌组织灌注的危险因素，经逐步回归分析发现，糖尿病、再灌注时间、冠状动脉内应用替罗非班以及术中无复流/慢血流是影响心肌组织灌注的因素（表3）。

3 讨论

直接PCI是目前治疗STEMI的最有效的方法。能持久、快速地恢复冠状动脉血流，降低死亡率，改善预后。但植入支架后有可能出现心肌组织灌注不良，即使梗死相关动脉恢复TIMI 3级者，仍有部分患者出现心肌组织水平的再灌注不良，从而出现心肌继续缺血、心室重构和心功能障碍。是直接PCI后的常见并发征，也是STEMI远期心血管事件的独立预测指标[5]。近来研究显示，心肌组织灌注不良是多种因素共同作用结果。

本研究结果显示，两组年龄、性别、高血压比例、前壁STEMI比例、术前TIMI血流0级比例和术中应用血栓抽吸导管比例的差异无统计学意义（P＞0.05）。但STR＜50%组术后TIMI血流、MBG灌注以及TMP灌注达到3级比例均明显低于对照组（P＜0.05），提示STR＜50%组术后心肌组织水平灌注显著差于对照组，说明STR和心肌组织灌注密切相关。同时STR＜50%组患者吸烟比例、糖尿病比例、再灌注时间及应用替罗非班比例均明显高于/长于对照组（P均＜0.05），提示吸烟、合并糖尿病以及再灌注时间延长患者心肌组织水平灌注差于对照组。对于替罗非班的应用，STR＜50%组比例高于对照组，是因为一部分病例是在发生慢血流/无复流现象后补救性给药，从而导致比率升高。对上述所有指标行二分类多元Logistic回归分析结果显示，糖尿病病史、再灌注时间、冠状动脉内应用替罗非班、术中无复流/慢血流这些因素是STEMI患者PCI后影响心肌组织水平灌注的独立危险因素，比值比越大，相关性越强。提示慢血流/无复流是否出现、再灌注时间与心肌组织水平灌注关联性最大。

吸烟是心血管疾病的危险因素。有研究认为长期吸烟的心绞痛患者存在内皮功能障碍。Erbay等[6]证实长期吸烟可能导致血管舒缩功能障碍，减弱迷走神经对心脏的作用，参与诱导无复流，心肌组织水平灌注差。糖代谢紊乱可导致动脉内皮功能异常，血管平滑肌功能失衡，促进炎性因子释放、干扰凝血和纤溶功能、增强血小板活性加速动脉硬化斑块破裂[7]。长时间血糖控制不佳，冠状动脉病变相对严重、复杂，导致梗死相关动脉开通时间延长，术后无复流/慢血流发生概率升高，冠状动脉微循环功能更差，心肌组织水平灌注更差[8]。糖尿病是影响心血管疾病发生和预后的重要危险因素之一，也是冠状动脉粥样硬化性心脏病的等危症[9]。长时间缺血可以破坏微循环血管床，再灌注时间延长可导致冠状动脉远端毛细血管床结构进一步破坏、心肌细胞水肿以及毛细血管完整性破坏。延迟再灌注可促使冠状动脉内血栓激化，增加PCI后远端栓塞的风险，降低TIMI血流，无复流发生率升高。一旦发生无复流/慢血流，心肌组织释放出一系列细胞因子和中性粒细胞源性调节子”，如氧自由基和髓过氧化物酶，减少冠状动脉微血管血流。髓过氧化物酶参与冠状动脉疾病的发病过程。Funayama等[10,11]发现，髓过氧化物酶与无复流现象密切相关,无复流组罪犯血管中的髓过氧化物酶显著升高，导致心肌组织水平灌注不良。

综上所述，心肌组织灌注不良是多种因素共同作用的结果。与吸烟、糖尿病、再灌注时间及无复流/慢血流的发生密切相关，应积极重视这些危险因素，直接PCI前、术中采取相应措施，改善心肌组织灌注，改善预后。