肝胆胰外科患者血流感染病原菌的分布及耐药性分析*

陈中举，何琼，田磊，孙自镛，管青

(华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，武汉 430030)

肝胆胰外科患者大部分涉及感染，如肝脓肿、急慢性胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、胆道系统结石以及肝脏或胰腺移植等，此类感染最初为腹腔内的局部感染，若控制不力，则可能继发严重的腹腔感染及血流感染[1]。肝胆胰外科患者血流感染的病原菌多数来自腹腔，与其他疾病患者的血流感染的病原谱不同，且此类患者的血流感染引起的病死率较高[2]。因此，了解肝胆胰外科患者血流感染的病原谱以及耐药性特点，对指导临床合理用药及控制多重耐药菌的传播具有一定意义。笔者对我院肝脏外科和胆胰外科患者连续5年血培养阳性病原菌的分布及其对常用抗菌药物的耐药性进行回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1菌株来源 收集2012年1月—2016年12月我院肝脏外科和胆胰外科住院患者1850例的4255套血培养标本，共分离出病原菌457株(剔除重复株)。质控的标准菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853，购自美国典型菌种保藏中心。

1.2菌株鉴定及药敏试验 采用法国生物梅里埃公司VITEK-2-Compact全自动微生物鉴定系统及德国布鲁克公司MALDI-TOF Biotyper微生物质谱鉴定仪对病原菌进行鉴定。药敏试验采用纸片扩散(Kirby-Bauer，K-B)法及E-Test法(葡萄球菌对万古霉素的药敏试验)，药敏纸片购自美国Thermo Fisher公司，万古霉素E-Test试剂条购自法国生物梅里埃公司。药敏试验结果的判读参照美国临床实验室标准化委员会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2016年版指南及美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)标准。

1.3统计方法 菌种分布及耐药性分析采用Whonet 5.6软件。

2 结果

2.1菌群分布 1850例患者共分离出457株病原菌，阳性率为24.7%。其中革兰阴性需氧菌287株(62.8%)，革兰阳性需氧菌140株(30.6%)，真菌24株(5.3%)，厌氧菌6株(1.3%)。革兰阴性需氧菌以大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主，革兰阳性需氧菌以金黄色葡萄球菌、肠球菌以及凝固酶阴性葡萄球菌为主，真菌以白念珠菌为主，厌氧菌主要为拟杆菌。见表1。

2.2主要病原菌的耐药性 革兰阴性菌中大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南以及替加环素均未出现耐药株，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率<15%，分别为1.6%，8.5%和12.4%；肺炎克雷伯菌对替加环素、阿米卡星、亚胺培南和美罗培南的耐药率<10.0%，分别为6.5%，6.5%，8.1%和8.1%；鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率>50.0%，仅对替加环素、米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦耐药率<40.0%，分别为8.3%，22.2%和38.9%；铜绿假单胞菌对多数抗菌药物的耐药率>30%，但对亚胺培南和美罗培南的耐药率均达到了46.2%。主要革兰阴性需氧菌对常用抗菌药物的耐药率见表2。革兰阳性菌中未发现对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁和替加环素耐药的菌株；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase-negativeStaphylococci，MRCNS)分别达到了92.5%和91.7%。金黄色葡萄球菌对复方磺胺甲唑的耐药率较低，为0%；58株肠球菌属细菌包括了35株屎肠球菌、13株粪肠球菌和10株其他肠球菌，其对青霉素G、高浓度庆大霉素、左旋氧氟沙星和红霉素耐药率分别为62.1%，39.7%，60.3%和67.2%。主要革兰阳性需氧菌对常用抗菌药物的耐药率见表3。

表1血培养中457株病原菌的分布及构成比

Tab.1Distributionandproportionof457pathogensfrombloodculture

病原菌株数量比例/%革兰阴性需氧菌28762.8 大肠埃希菌12928.2 肺炎克雷白杆菌6213.6 鲍曼不动杆菌367.9 铜绿假单胞菌265.7 阴沟肠杆菌132.8 其他假单胞菌属细菌71.5 嗜麦芽窄食单胞菌30.7 弗劳地柠檬酸杆菌30.7 粘质沙雷菌30.7 奥斯陆莫拉菌20.4 豚鼠气单胞菌20.4 摩根摩根菌10.2革兰阳性需氧菌14030.6 金黄色葡萄球菌5311.6 屎肠球菌357.7 凝固酶阴性葡萄球菌245.3 粪肠球菌132.8 其他肠球菌102.2 草绿色链球菌51.1真菌245.3 白念珠菌143.1 近平滑念珠菌51.1 热带念珠菌40.9 光滑念珠菌10.2厌氧菌61.3 脆弱拟杆菌30.7 粪便拟杆菌20.4 索氏梭菌10.2总计457100.0

3 讨论

本研究中，送检血培养患者1850例，共送检4255套血培养，检出非重复菌株457株，按患者阳性率计算为24.7%，与有些研究重症监护室患者的血培养阳性率相一致[3]，但高于某些文献针对所有病区患者血培养的阳性率[4]。2011年全国细菌耐药性监测网Mohnarin血流感染年度报告显示革兰阳性菌和革兰阴性菌分别占50.0%和49.8%[5-6]。而本调查中以革兰阴性杆菌为主，占62.8%，革兰阳性球菌只占30.6%，还分离了1.3%的厌氧菌，这可能是肝胆胰外科患者的血流感染主要来源于腹腔的原因。

表2 主要革兰阴性需氧菌对常用抗菌药物的耐药率

表3 主要革兰阳性需氧菌对常用抗菌药物的耐药率

分离出的大肠埃希菌和肺炎克雷白杆菌超广谱β内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)的发生率分别为78.3%和20.9%。在我国，大肠埃希菌和肺炎克雷白杆菌主要产生CTX-M型酶，主要水解头孢噻肟，所以ESBLs的发生率与头孢噻肟的耐药率应大体一致[7]。本研究中大肠埃希菌ESBLs发生率与头孢噻肟耐药率相当，但肺炎克雷白杆菌的ESBLs发生率远低于头孢噻肟耐药率，其中的主要原因可能是与近两年肺炎克雷白杆菌产生如KPC酶、OXA酶以及IPM、NDM等碳青霉烯酶或合并膜孔蛋白缺失及外排泵高水平表达等耐药机制有关，因这些机制可导致检测ESBL的筛选试验和确认试验的假阴性[8]。此外，肺炎克雷白杆菌近年对碳青霉烯类药物的耐药率增长速度较快，本研究中2012年对碳青霉烯类药物未出现耐药株，而2016年此耐药率达到了25%，这可能由于产碳青霉烯酶的菌株在院内传播等有关系。此外，有些菌株还可同时产生几种碳青霉烯酶，我院就曾分离过同时产NDM-1和IMP-4的肺炎克雷白杆菌，进而对这些菌株进行关注，加强院感防护措施[9]。多重耐药(multidrug resistance，MDR)甚至广泛耐药(extensively drug resistant，XDR)的鲍曼不动杆菌是抗感染面临的重要问题。有研究显示，XDR的鲍曼不动杆菌引起的血流感染导致的30 d死亡率高达83.7%[10]。本研究中鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率高达50%以上，XDR菌株比例也较高，应给予足够的重视。铜绿假单胞菌对除碳青霉烯类药物耐药率达到46.2%，对其他类抗菌药物的耐药率均较低，这可能与肝胆胰外科的用药习惯有关，需要对铜绿假单胞菌的耐药性持续关注。革兰阳性球菌中虽未出现对利奈唑胺、万古霉素和替加环素耐药的菌株，但MRSA和MRCNS发生率分别达到了92.5%和91.7%，远远高于2011年Mohnarin血流感染监测中的50.8%和67.4%[1]。国外的一项研究显示，MRSA引起的血流感染病死率高达43.9%[11]。而且有研究显示甲氧西林耐药是金黄色葡萄球菌血流感染死亡的一个独立危险因素[12]。

总体来看，我院肝胆胰外科患者血流感染的病原菌中多重耐药的比例较高，在治疗方面需根据指南以及相应的耐药性资料进行合理用药，例如对XDR的鲍曼不动杆菌或肺炎克雷白杆菌需选择以多粘菌素、替加环素和碳青霉烯类药物为主的联合治疗[13]。在防止多重耐药菌传播方面需加强耐药性监测及感染防控措施，找到耐药菌来源，切断传播途径。