早期多模式镇痛治疗带状疱疹及预防带状疱疹后遗神经痛57例*

张薇薇，詹玮玮，石波，吴文，张荣华，王翔宇

(1.三峡大学第三临床医学院、葛洲坝集团中心医院麻醉科，宜昌 443000；2.三峡大学第一临床医学院、宜昌市中心人民医院麻醉科，宜昌 443000；3.三峡大学第三临床医学院、葛洲坝集团中心医院重症医学科，宜昌 443000；4.三峡大学第三临床医学院、葛洲坝集团中心医院神经内科，宜昌 443000)

带状疱疹(herpes zoster，HZ)由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染所致， 临床上主要表现以沿某一感觉神经分布的皮肤疱疹和局部疼痛为主要特征[1]。带状疱疹后遗神经痛(post herpetic neuralgia，PHN)指带状疱疹皮损愈合后疼痛仍持续1个月以上的慢性神经痛综合征[2]。其发病机制、尚未完全阐明，临床上尚无理想、有效的治疗方法。有研究报道给予口服镇痛药物[2]或神经阻滞治疗[3]可起到较好的疗效。笔者通过应用口服镇痛药物，局部浸润麻醉和神经阻滞的多模式镇痛技术，进行早期干预带状疱疹预防PHN取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2014年1月—2015 年1月葛洲坝集团中心医院疼痛科、皮肤科和神经内科首诊的带状疱疹患者。纳入标准为：年龄50岁以上，性别不限;符合《临床皮肤病学》带状疱疹诊断标准[4]，病程<7 d；疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)≥4分；所有入选患者在研究前均未采取任何镇痛措施。排除标准：合并严重心、肺、肾功能不全；凝血功能障碍；有各种镇痛方式禁忌证的患者及因不良反应或其他原因终止治疗者；合并智能障碍配合欠佳者。本研究符合葛洲坝集团中心医院伦理委员会制定的各项伦理学标准，并通过批准，相关治疗前按规定签署患方知情同意书。

1.2病例分组与治疗方法 符合上述条件的患者120例，将57例患者纳入治疗组，早期多模式镇痛综合治疗组，63例纳入对照组，为常规方法综合治疗组。两组患者治疗总疗程不超过4周。对照组采用常规治疗方式：甲钴胺500 μg，肌内注射，每天1次，维生素B1100 mg，肌内注射，每天1次，维生素B6100 mg，肌内注射，每天1次，及抗病毒药物。针对疼痛治疗，可给予非甾体类抗炎药物，如吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬缓释胶囊等，双氯芬酸(扶他林)软膏局部涂抹。治疗组在对照组治疗方案的基础上，针对疼痛治疗，根据患者病情给予以下一种或多种镇痛模式。口服镇痛药物：盐酸曲马多缓释片(北京萌蒂制药有限公司，批准文号：国药准字H19980214，规格：每片100 mg)，每次50～100 mg，每天2次，或尼美舒利缓释胶囊(海南葫芦娃制药有限公司，批准文号：国药准字20050832，规格：每片200 mg)，1片，每天1次。麻醉镇痛：①局部浸润麻醉：1%利多卡因注射液，每天5～10 mL；每天1次。②神经阻滞：依据皮肤疱疹及疼痛区域，结合脊神经皮肤支配区节段的体表标志判断病变神经平面。区域神经阻滞药液的配制为：0.5%～1%利多卡因，地塞米松5 mg，维生素B12500 μg，注射药物总量根据注射部位为5～10 mL，每天1次。针对胸腰骶尾部大面积疱疹且剧烈疼痛可以依据皮肤疱疹及疼痛区域选择连续硬膜外神经阻滞。选择相应的椎间隙行硬膜外穿刺并留置导管。穿刺成功后向头置管4～5 cm，导管经皮下隧道穿行至离穿刺点7～10 cm 处固定。首次注入1%利多可因5 mL、甲钴铵1.0 mg 混合液，观察10 min，患者生命体征平稳，未诉不适后接微量注射泵由患者自控给药。微量注射泵药物的配制为：罗哌卡因(成都天台山制药有限公司)150 mg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)50 μg，0.9%氯化纳注射液100 mL。5 mL·h-1持续泵注，单次追加量为每次5 mL且锁时为30 min。治疗组患者每3天复诊评估1次，根据患者的具体情况选择上述治疗方式一种或者数种联合镇痛，并根据病情发展及时调整镇痛方案。见表1。

表1治疗组带状疱疹分布部位和神经阻滞方法

Tab.1Areaofherpeszosterandnerveblocktreatmentintreatmentgroup

疼痛部位例数神经阻滞方法头颈部9星状神经节阻滞、颈丛、三叉神经阻滞上肢5臂丛神经阻滞胸腰部35肋间神经、椎旁神经阻滞腰骶部和下肢4坐骨神经阻滞、臀上皮神经阻滞胸腰骶尾部4连续硬膜外神经阻滞

1.3观察指标和疗效评价标准 分别于治疗前、治疗后4周进行VAS以评价疼痛缓解程度。以VAS下降的程度进行疗效评价的标准：VAS降低>75%为完全缓解，VAS降低25%～75%为部分缓解，VAS降低<25%为无缓解。观察并记录患者与治疗相关的不良反应，如恶心、呕吐、尿潴留、头晕、肢体乏力等。对所有患者进行电话随访至治疗后的第12周，评价PHN的发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS 180版软件包分析数据。计量资料使用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态检验。正态分布计量资料用均数±标准差表示正态分布资料组间比较采用t检验分析。分类数据用频数(率)表示，组间比较采用Pearsonχ2检验。检验水准为双侧α=0.05，以P<005为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者临床情况比较 两组患者的性别比例、年龄、起病的病程和治疗前VAS评分的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表2。

2.2两组患者治疗过程中VAS评分的比较 随着治疗时间的延长，两组患者的VAS评分均较治疗前明显降低，并在治疗后第12周最低，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，治疗组在治疗后7 d、第4周、第8周和第12周的VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3两组患者治疗有效率比较 在病程第4周时，治疗组神经疼痛缓解率明显高于对照组，其达到完全缓解的患者总数明显高于对照组，分别为93.0%和49.2%，差异有统计学意义(χ2=27.413，P<0.01)。见表4。

2.4两组患者PHN的发生率的比较 对所有患者进行随访，嘱所有患者在病程第4周、第8周和第12周于门诊复诊，未复诊者电话随访患者VAS疼痛评分。本研究中所有患者在病程第4周时，其带状疱疹皮损都已愈合。按皮疹消失后1个月(即在本研究中随访的第8周)仍存在神经痛的症状，将这类患者定义为PHN患者。在本研究中，随访第8周时，对照组中发生PHN者为11例，占17.5%。而治疗组患者中无一例发生PHN。在随访至第12周时，对照组患者仍存在PHN者为7例，占11.1%，而治疗组患者中仍无一例出现PHN。病程第8周和第12周时治疗组相比较对照组，PHN的发生概率显著均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.5两组患者治疗不良反应情况 治疗组研究过程中2例患者因口服盐酸曲马多缓释片致头晕，改用口服尼美舒利缓释胶囊后症状缓解；3例患者出现注射部位疼痛，未经特殊处理，可耐受并可坚持治疗。接受神经阻滞的患者无神经阻滞并发症。对照组未见明显不良反应。两组患者肝肾功能及血尿常规均未发现有临床意义的改变。

3 讨论

PHN是由水痘疱疹病毒引起的带状疱疹在皮损愈合后， 局部皮肤仍有疼痛达1个月以上的慢性神经痛综合征[4]。它多见于老年人，且带状疱疹患者发展成PHN的比例是随着患者的年龄增加而增加，50岁以上的患者中有25%～50% 发展成PHN，而年龄超过70岁的患者中，发展成PHN的比例则高达75%[5]。随着疼痛的持续，大部分患者可以因为长时间的疼痛引起心理及精神的异常，甚至自杀[6]。目前PHN发病机制尚未完全阐明，多数学者认为其与病毒感染急性发作后遗留的神经组织内的出血、炎症水肿、瘢痕等有关。研究表明，PHN 可能是一种以神经系统的病理改变为基础的神经病理性疼痛[7]，可能存在多种疼痛机制[8]。疼痛刺激经脊髓反射途径兴奋运动神经和交感神经，引起血管收缩、肌紧张及局部缺血。进而导致组织缺氧，因缺氧性代谢产物的蓄积产生致痛物质。ROWBOTHAM等[9]与陈大伟等[10]研究后一致认为感觉传入小纤维(包括感觉伤害器) 的活性增高，异常放电引起中枢的过度兴奋是触觉异常性疼痛的主要形成机制之一。通过这种机制可以解释采用局麻药进行阻断周围神经的方法减轻PHN 的机制[11]。因此，急性带状疱疹应以早期适当镇痛、缩短病程及减少或避免后遗神经痛的发生率为目标。

表2两组带状疱疹患者临床资料比较

组别例数性别/例男女年龄/岁病程/dVAS评分对照组63283565.89±7.215.87±0.767.63±3.12治疗组57243367.72±3.295.67±1.017.86±2.06

表3两组带状疱疹患者VAS评分比较

组别例数治疗前第7天第4周第8周第12周对照组637.63±3.124.93±1.19∗13.41±1.12∗13.17±0.91∗12.95±0.87∗1治疗组577.86±2.062.76±1.05∗1∗21.54±0.51∗1∗20.86±0.36∗1∗20.44±0.11∗1∗2t-0.29917.3608.35214.71420.381P0.7720.0000.0000.0000.000

与本组治疗前比较，*1P<0.05；与对照组比较，*2P<0.05

Compared with the same group before treatment，*1P<0.05；compared with control group，*2P<0.05

表4病程第4周时(治疗总疗程≤4周)两组疗效观察

Tab.4Efficacyoftwogroupsofpatientsatthe4thweek(totaltreatmentcourse≤4weeks) 例

组别例数完全缓解部分缓解无缓解对照组6331284治疗组575340

由于疼痛科的发展，带状疱疹患者逐渐增加。本研究结果表明在常规方法治疗带状疱疹的基础上，早期多模式镇痛可以运用疼痛科的镇痛优势，将多种镇痛方式合理的放在一起进行治疗时，具有协同互补作用，可以明显提高疗效改善带状疱疹患者病变部位的局部缺血情况，避免神经敏化，有效打断恶性循环，改善血液循环，减少疼痛患者血中疼痛递质的含量，增强T细胞的活性，消除炎症，有利于周围神经干炎症消除及神经修复，缓解治疗疼痛。相对完善的镇痛，大大提高了患者的生活质量的同时也增加了自愈能力。由于镇痛模式多样，可以根据患者的病情及进展情况，在带状疱诊早期选择一种或者几种联合镇痛方式作出个体化的镇痛方案，并根据实际情况作出相应的调整，更加及时、安全有效地缓解患者的疼痛以达到治疗目的。熟悉周围神经的局部解剖及生理，在影像、超声设备的引导下做到定位准确; 严格的无菌操作技术，以及治疗过程中严密观察患者的呼吸、心率、血压、脉搏氧等生命体征。对于各种不良反应能及时有效地处理，将极大提高治疗的安全性。

本临床实践证明PHN 的预防治疗是一项各种途径的综合性治疗。常规治疗的基础上，早期多模式镇痛，不仅可以大大缓解带状疱疹患者的疼痛，缩短病程，更可以有效地预防PHN 的发生，且降低各种治疗方式的不良反应，大大提高患者的生活质量，值得临床推广。