竖脊肌平面阻滞对腹股沟疝修补术术后的镇痛作用

魏会霞，王贤裕

(十堰市太和医院、湖北医药学院附属医院麻醉科，十堰 442000)

腹股沟疝是老年患者常见疾病之一，若不及时治疗，易引起严重的并发症：如肠坏死、急性化脓性腹膜炎、感染性休克等。手术治疗是腹股沟疝唯一可靠的治疗方法。近期开展的腹腔镜腹股沟疝修补术，相对于传统开腹腹股沟疝修补术不仅可以诊断是否是双侧疝，可同时对无症状的潜在疝进行修补，而且创伤小，复发率低，术后并发症少，恢复快。然而腹腔镜下腹股沟疝修补术后仍存在不可忽视的疼痛，影响患者术后恢复及满意度，延长住院时间[1-4]。竖脊肌平面(erector spinae plane，ESP)神经阻滞伴是目前一种新颖的技术，2016年开始成功地用于严重神经病理性疼痛和急性术后疼痛方法，即将局麻药注到竖脊肌筋膜深面平面的一种区域神经阻滞，从而阻断走行在其深面的神经支配，阻断切口部位疼痛，根据选择的平面不同而满足不同的手术[5-6]。笔者选择第7胸椎水平竖脊肌平面神经阻滞，观察连续与间断给予0.25%布比卡因的镇痛效果及不良反应，为进一步改善临床操作提供理论依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择本院2017年8月1日—11月1日择期在全身麻醉下行腹腔镜下双侧腹股沟疝修补术患者90例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄、性别不限。腹股沟疝的诊断标准：腹股沟区坠胀感、伴以该区时隐时现的肿块。排除术前控制不佳的糖尿病及高血压、精神异常、乙醇及药物滥用、穿刺部位破损及感染、凝血功能异常、严重消瘦、不能正常配合视觉模拟评分(visual analgesia score，VAS)、严重心肺功能异常等重要器官功能障碍患者。不论术前诊断双侧腹股沟疝修补术还是术中发现双侧腹股沟疝需行双侧疝修补患者均可纳入。使用随机数字表法将患者分为3组(治疗1组、治疗2组及对照组)，每组30例。本研究获得十堰市太和医院伦理委员会批准，并取得受试患者知情同意并签字。

1.2治疗方法 3组患者术前均常规禁食8 h、禁饮4 h，所有患者均不使用术前药物，患者入室后常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，维持手术室温度22～25 ℃。并且以8～10 mL·kg-1·h-1速度滴注复方电解质注射液。3组患者常规麻醉诱导、维持，手术结束前30 min给予地佐辛(扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329)5 mg预防术后疼痛，托烷司琼(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20051696)5 mg预防术后恶心。术后均安装患者控制的静脉镇痛泵，泵注速度2 mL·h-1，追加一次剂量0.8 mL，极限量10 mL·h-1。镇痛泵的配置方案：舒芬太尼(宜昌人福药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20054172)200 μg加入0.9%氯化钠注射液200 mL，由患者自控镇痛。治疗1组和治疗2组患者手术结束后在超声引导下行第7胸椎水平竖脊肌平面神经阻滞，采用高频线性探头，平面内技术引导穿刺，确定位置后置入导管给予0.25%布比卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H20020570)20 mL，观察药物扩散满意，固定导管。治疗1组导管连接电子镇痛泵，每侧泵入0.25%布比卡因注射液2 mL·h-1；治疗2组导管连接电子镇痛泵，每侧每8 h快进0.25%布比卡因注射液16 mL； 对照组不做任何操作。手术结束后，治疗1组和治疗2组患者未苏醒前，由同一个、操作熟练的麻醉医生洗手，穿无菌手术衣，戴手套，采用便携式二维超声仪，频率为6～12 MHz的线性探头。超声与脊柱垂直从第7颈椎棘突水平开始向下数到第7胸椎棘突水平，由正中向左侧滑动可成像横突及其表面竖脊肌，将超声探头旋转90。采用平面内技术，在超声引导下在竖脊肌筋膜深面置入24 G套管针，注射0.9%氯化钠注射液3～5 mL，观察到竖脊肌漂浮无肿胀，采用“水分离技术”确定套管针在竖脊肌筋膜深面，退出针芯，固定套管针，注射0.2%布比卡因注射液20 mL，观察药物扩散满意，连接电子镇痛泵；右侧采用同样的方法留着导管，连接电子镇痛泵；对照组患者不做任何操作。

1.3检测指标 记录3组患者术后即刻(t0)、术后2 h(t1)、术后4 h(t2)、术后6 h(t3)、术后8 h(t4)、术后16 h(t5)、术后24 h(t6)VAS评分、舒适度评分(bruggrmann comfort scale，BCS)及术后24 h内镇痛药物的消耗量。观察患者术后24 h内不良反应发生率(如：变态反应、低血压、高血压、心律失常、局麻药中毒、穿刺部位的感染、血肿、内脏损伤)。

1.4疗效判断标准 采用VAS、BCS评分评估患者疼痛。VAS评分标准：0为无痛；1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～9为重度疼痛；10为最剧烈疼痛。BCS评分标准，持续疼痛：0级；安静无痛深呼吸或咳嗽及转动体位时疼痛：1级；平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛：2级；深呼吸也无痛：3级；咳嗽时也无痛：4级。皮肤出现风团、荨麻疹为发生过敏，血压低于基础值的20%为发生低血压，术中血压高于基础值的30%为发生高血压。

2 结果

2.1临床资料结果 3组患者均完成临床试验，操作顺利，药物扩散满意。3组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表13组患者临床资料比较

组别年龄/岁体质量/kg对照组70.34±4.9960.53±4.30治疗1组70.89±5.0160.77±4.28治疗2组70.35±5.1360.46±4.35

2.23组患者不同时间点VAS、BCS比较 治疗1组患者与治疗2组患者不同时间点VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗1组患者与治疗2组患者不同时间点BCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.33组患者术后24 h内镇痛类药物用量比较 治疗1组与治疗2组患者术后24 h内镇痛类药物用量比较差异无统计学意义(P>0.05)，均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.4不良反应情况 3组患者24 h内未见变态反应、低血压、高血压、心律失常、局麻药中毒、穿刺部位的感染、血肿、内脏损伤等不良反应。

3 讨论

腹腔镜下腹股沟疝修补术是外科常见手术。腹腔镜手术具有手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、并发症少、康复快、住院时间短等优点，目前我院腹股沟疝90%患者采用腹腔镜修补术。腹腔镜手术术后疼痛持续时间相对短，但仍有80%的患者需要术后镇痛处理[1-4]。良好的术后镇痛，提高患者满意度，减少患者应激反应，减轻医务人员的工作量，为患者围术期保驾护航。目前临床上术后镇痛的方法有静脉药物、硬膜外给药及区域神经阻滞。临床上广泛应用的静脉药物如：非甾体类药物、阿片类药物、部分阿片类药物等，虽然达到镇痛的效果，但也带来不良反应及安全隐患[7-10]。阿片类药如吗啡、芬太尼、舒芬太尼等主要是通过激动μ受体而发挥作用，镇痛疗效满意，但镇静作用强，易产生不同程度的呼吸、循环抑制及术后恶心、呕吐等不良反应[11-15]。硬膜外镇痛效果确切但是操作复杂，并发症多，药物浓度选择不当影响患者下肢肌力及排尿功能，影响早期下地活动，不利于患者早期康复[16]。腹部皮肤、肌肉和壁腹膜的感觉神经支配主要来自T7-L1神经前支。这些神经经过竖脊肌筋膜深面到达腹壁前侧。RAFI等[17]最早提出在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层，注射局麻药进行腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)神经阻滞，这是TAP首次提出并应用于下腹部手术术后镇痛区域神经阻滞，为术后复合镇痛带来了新的研究领域。然而这项技术真正的广泛使用，是超声这项可视化技术在麻醉领域普及以后。HEBBARD等[18]首次提出超声引导下肋弓下腹横肌平面神经阻滞。将超声探头置于前侧腹壁。在此超声引导下外周神经阻滞的启发下，FORERO等[5-6]设想在超声的引导下将局麻药物注射到竖脊肌筋膜深面是否可以阻断其深面的神经，从而为术后提供良好的镇痛呢？在新鲜尸体上，在超声引导下，将带有碘造影剂的局面药注射到第7胸椎水平竖脊肌筋膜深面，30 min后做CT观察药物的扩散，可以清晰地看到药物延竖脊肌向头侧和尾侧扩散，与临床上神经阻滞的平面相吻合，此项研究为竖脊肌平面在临床术后镇痛拉开序幕。超声引导下竖脊肌平面神经阻滞操作简单，成功率高，可以清楚地观察到药物扩散情况。本研究中神经阻滞由同一个麻醉医生操作完成，操作技术熟练，药物扩散满意。本研究治疗2组8 h追加一次药物，是因为有报道0.25%布比卡因外周区域阻滞的镇痛时间为8 h[19-20]。本研究中治疗1组与治疗2组均起到了良好的镇痛，这与既往0.25%布比卡因外周区域阻滞的镇痛时间为8 h研究相符合。从人文伦理学考虑本研究没有限制患者使用术后镇痛类药物，只记录需求镇痛药物的用量；本研究对照组未采取0.9%氯化钠注射液作为对照，而是未做任何处理。笔者只观察术后24 h内的情况，未收集麻醉、手术时间及麻醉中用药的不同，未进一步收集术后24 h后的不良反应。未发现持续与间断0.25%布比卡因注射液竖脊肌平面神经阻滞之间差别。在今后的研究中可以加大样本量延长追踪时间，进一步分析研究。

表23组患者不同时间点的VAS、BCS的比较

组别与时间VASBCS对照组 t0 6.34±1.230.66±0.40 t1 7.15±1.600.62±0.43 t2 6.30±1.470.57±0.54 t3 6.60±1.460.43±0.50 t4 6.47±1.491.05±0.30 t5 6.41±1.071.43±0.34 t6 5.53±1.141.44±0.45 治疗1组 t0 0∗13.70±0.41∗1 t1 0∗13.82±0.40∗1 t2 0∗13.80±0.43∗1 t3 0∗13.65±0.43∗1 t4 0∗13.73±0.53∗1 t5 0∗13.65±0.43∗1 t6 0∗13.73±0.41∗1治疗2组 t0 0∗13.72±0.43∗1 t1 0∗13.81±0.44∗1 t2 0∗13.91±0.28∗1 t3 0∗13.70±0.45∗1 t4 0∗13.72±0.36∗1 t5 0∗13.76±0.45∗1 t6 0∗13.80±0.31∗1

与对照组同时间点比较，*1P<0.05

Compared with control group at the same time group，*1P<0.05

表33组患者术后24h内镇痛类药物用量比较

组别24 h内镇痛类药物用量/μg 对照组159.00±7.32 治疗1组60.45±4.32∗1 治疗2组60.24±4.28∗1

与对照组比较，t=12.671，10.671，*1P<0.01

Compared with control group，t=12.671，10.671，*1P<0.01

综上所述，超声引导下的竖脊肌平面神经阻滞定位准确，操作简单，成功率高，未见明显的不良反应。连续与间断0.25%布比卡因注射液竖脊肌平面神经阻滞，均能对腹腔镜下双侧腹股沟疝修补术患者提供良好的术后镇痛，降低术后镇痛类药物的使用。