空心钉内固定结合带蒂骨瓣移植治疗青中年移位型股骨颈骨折的临床效果

赵建华，李建赤，刘岗，梁源清，薛小华

（深圳市光明新区人民医院骨科，广东深圳518016）

随着社会工业化的发展，各种高能量损伤引起的股骨颈骨折患者明显增多。青壮年骨质坚韧，股骨颈骨折需较大的外伤暴力，多为高能量损伤，导致骨折移位，移位的股骨颈骨折的后缘多伴有碎骨块，小部分患者出现严重粉碎性股骨颈骨折。累及周围血管，影响骨折处及股骨头血供，常出现骨折不愈合及股骨头坏死，治疗颇为棘手。本文分析比较三种带蒂骨块移植加空心钉内固定治疗青中年移位型股骨颈骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的临床效果，为临床提供有效的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2010年6月-2016年6月接受治疗的36例青中年股骨颈骨折患者作为研究对象，均确诊为移位型股骨颈骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）。将所有患者根据手术方式分为带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植+空心钉组（A 组7例）、带股方肌蒂骨瓣移植+空心钉组（B 组15例）、带缝匠肌蒂骨瓣移植+空心钉组（C 组13例）。A 组男5例，女2例；年龄21～43 岁，平均（32.33±9.89）岁；受伤原因：坠落伤1例，车祸伤4例，其他伤2例；骨折Garden 分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型1例；受伤至手术时间：≤1 周5例，1～3 周2例。B 组男11例，女4例；年龄20～42 岁，平均（33.09±9.71）岁；受伤原因：坠落伤3例，车祸伤9例，其他伤3例；骨折Garden 分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型3例；受伤至手术时间：≤1 周11例，1～3 周4例。C组男10例，女3例；年龄20～44 岁，平均（33.14±9.10）岁；受伤原因：坠落伤4例，车祸伤7例，其他伤2例；骨折Garden 分型：Ⅲ型10例，Ⅳ型3例；受伤至手术时间：≤1 周9例，1～3 周4例。三组患者在性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、骨折类型等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），即三组具有可比性。本研究获本院伦理委员会审批同意，所有患者自愿参与，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴所有股骨颈骨折患者均符合诊断标准，均为移位型骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）；⑵患者年龄＜60 岁。排除标准：⑴无移位的股骨颈骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）；⑵病理性骨折者；⑶合并严重的心脑血管疾病，无法接受手术治疗者；⑷重度骨质疏松者；⑸不配合本研究者。

1.3 手术方法

患者入院后即行胫骨结节牵引，若患者合并颅脑、腹部脏器损伤及骨盆骨折等导致生命体征不稳定时需行相关处理，待生命体征平稳后行胫骨结节牵引。完善术前准备，尽早手术，术后继续维持患肢胫骨结节牵引4 周，6个月后可扶拐患肢部分负重行走，定期复查。

A 组取髋关节Smith-Peterson 入路，暴露髋关节囊前壁，直视下复位，并用3 枚空心加压螺钉固定。骨折固定良好后，在股骨颈前方凿取3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm 大小的骨槽，依据凿取骨槽的大小切取相应的髂骨外板皮质。将骨瓣自髂腰肌下方由内向外穿出，嵌入骨槽内。活动髋关节观察骨块稳定性，血管蒂应较松弛且搏动好，无张力。

B 组取髋后侧长约15.0 cm 切口，显露股骨颈、大转子。游离股方肌至股骨转子后侧的止点，在肌止点周围用骨刀凿取约5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大小骨块，并与股方肌相连。复位股骨颈骨折并采用空心加压螺钉行骨折固定。沿股骨颈长轴凿约5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大小骨槽，将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，加用1 枚螺钉固定。

C 组取前外侧Smith-Peterson 切口，直视下复位并采用空心加压螺钉固定，然后经股骨颈纵轴横跨骨折线凿5.0 cm×2.0 cm×1.5 cm 骨槽，并将骨槽潜入头下0.5～1.0 cm。显露并从髂前上棘向远端游离肌蒂5.0～6.0 cm。切取大小与骨槽相近的骨瓣，然后将骨瓣紧紧地嵌入骨槽内。

1.4 术后处理

三组术前、术后均预防性使用抗生素及罂粟碱防止术后感染、小血管痉挛、深静脉血栓等发生。术后24～48 h 拔除引流管，积极指导患者功能康复训练。术后2 周伤口拆线，术后1 周、4 周、3个月、6个月、12个月复查股骨近端X 线，根据X 线片观察骨折线愈合情况，建议患者尽可能延迟下地活动时间，一般建议患者在6个月后开始逐渐负重活动。

1.5 疗效评定标准

观察并比较三组的手术时间（切开切口至完成缝合的时间）、术中出血量（吸引瓶内血液量+手术纱布和无菌单渗入的血量）、骨折愈合情况、术后1年对患侧髋关节进行Harris 功能评分。髋关节Harris 功能评分标准：从疼痛、功能、有无下肢畸形、髋关节活动范围四个方面进行综合评估。疗效判定标准[3]：90 分及以上视为优，80～90 分视为良好，70～79 分视为尚可，70 分以下视为较差。

1.6 统计学方法

应用SPSS13.0 软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组比较采用方差分析，两两比较采取SNK-q 检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量比较

A 组较其他两组差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 三组手术时间及术中出血量比较（±s ）

表1 三组手术时间及术中出血量比较（±s ）

注：*与股方肌、缝匠肌蒂骨瓣组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）A 组7145.5±7.2*221.5±10.5*B 组15114.2±10.3117.5±15.4 C 组13120.5±16.5120.6±14.5

2.2 三组并发症比较

A 组1例术后1年出现股骨头坏死迹象，并发症发生率为14.3%（1/7）；B 组2例术后1～2年出现股骨头坏死迹象，并发症发生率为13.3%（2/15）；C组2例术后1～2年出现股骨头坏死，并发症发生率为15.4%（2/13）。术后髋关节出现不同程度的疼痛，且发生股骨头坏死者骨折分型均为Garden Ⅳ型，且下地时间相对其他患者要早，多在3个月后开始下地部分负重。三组在股骨头坏死率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 三组治疗后优良率比较

三组治疗后优良率比较和骨折平均愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 三组术后疗效及愈合时间比较（±s ）

表2 三组术后疗效及愈合时间比较（±s ）

注：各组之间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）

组别例数 Harris 评分治疗效果骨折愈合优 良 可 差优良率（%）时间（周）A 组 7 85.32±3.2420 1 85.71 13.42±1.32 B 组 15 86.54±2.7 11 202 86.67 13.02±1.21 C 组 13 82.15±4.2 92 0 2 84.62 14.32±2.71

3 讨论

相关研究[1-4]认为骨折类型与股骨头坏死关系密切，骨折移位越大，股骨头血供损伤严重，股骨头坏死的可能性越大。Mjorud 等研究发现，股骨颈骨折后髋关节关节囊内压力的高低很大程度上影响着股骨头的血供，且他们之间呈正相关。伍凯、张明贵、曹云认为髋关节囊内压力升高是导致股骨头发生缺血性坏死的原因之一。因此，股骨颈骨折后继发髋关节囊压力升高亦是影响股骨头血供的另一重要原因。Meyers 等[5]对伤后10～15 d 之内的移位股骨颈骨折65例进行Tcm 99 扫描检查，发现61例严重缺血，提示股骨头伤后即血流中断。因此，在青中年移位型股骨颈骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的治疗中，很多学者采用各种办法试图通过改善或恢复股骨头血供来避免股骨头缺血性坏死。早在70年代Meyeres 等[6]采用切开复位内固定加股方肌肌蒂骨瓣植骨治疗43例青中年股骨颈骨折，明显降低了股骨头缺血性坏死率。随后很多学者纷纷尝试各种带蒂骨瓣[7，8]，如陈家禄、张建国等采用缝匠肌骨瓣或旋髂深血管骨瓣移植加内固定治疗青中年股骨颈骨折均取得满意疗效。由于关节囊内压力升高影响股骨头血供，本术式为切开复位，可清除关节囊内积血，不缝合关节囊，可有效降低囊内压。但为了最大程度降低对股骨头血供的影响，还要求尽早进行手术，有报道强调损伤后6 h 内手术会降低股骨头缺血性坏死的发生率。对无手术禁忌症的青中年股骨颈骨折，可考虑急诊手术。本研究36例骨折部位均达骨性愈合，32例随访过程中未发现股骨头坏死迹象，有5例1～2年出现股骨头坏死迹象，总体疗效满意。

带蒂骨瓣的种类大致可分两类，即带肌蒂骨瓣和带血管蒂骨瓣。带肌蒂骨瓣临床上常用的包括缝匠肌蒂骨瓣和股方肌蒂骨瓣，也有文献报道采用带股直肌蒂骨瓣[9]或股外侧肌蒂骨瓣移植[10]治疗青壮年股骨颈骨折取得满意疗效。带血管蒂骨瓣常见的是旋髂深血管蒂髂骨瓣、旋股外动脉升支髂骨瓣及臀上血管髂骨瓣等。上述带蒂骨瓣均有文献报道，对促进骨折愈合和降低股骨头的坏死有重要作用。本科室早期在青中年股骨颈骨折的治疗中多采用血管蒂骨瓣移植，远期疗效与相关文献报道大致相似。但发现采用带血管蒂骨瓣的制作较为复杂，耗时较多，后期病例多采用带肌蒂骨瓣移植，且大部分是采用股方肌蒂骨瓣。制作较大骨瓣，可容螺钉固定，稳定性好，同时可填充骨缺损。目前我们更倾向于选择股方肌骨瓣移植，当然还要结合实际情况，如术者对何种方式更为熟悉以及患者损伤的情况。

青中年股骨颈骨折术后何时可负重行走各学者观点不一。江振华等[11]认为术后3 周可不负重行走，骨折愈合后可部分负重，3个月后可完全负重行走。李光宪等[12]认为术后牵引8 周，6个月后可负重行走。这就说明，股骨颈骨折愈合后，绝大多数的股骨头是缺血或无血的。其原因是骨折断面缺血，虽经复位和内固定，但重新血管化很慢。这时如行走过早，负重不当，常使脆弱的新生血管组织长入坏死区的过程受阻，不能与之重建血流，以致骨折连接后仍有一部分病例的股骨头保持原来的缺血坏死状态，不能再行替代再生。潘显明等[14]在术后随访中发现，3～6个月开始负重的l0例中，5例发生股骨头坏死；10～12个月开始负重的67例中，3例发生股骨头坏死。本组中4例股骨头缺血性坏死者追问其病史，骨折类型均为GardenⅣ型，术后均于3～6个月内即下地负重行走，1～2年内出现髋部疼痛、跛行，复查X 线片股骨头有坏死迹象。可见术后过早下地负重活动均会增加股骨头缺血坏死的发生。

带肌蒂骨瓣和带血管蒂骨瓣移植联合空心加压螺钉治疗股骨颈骨折效果显著，能有效改善患者的预后，但带血管蒂骨瓣移植手术方法费时、出血稍多，故在临床上建议多采用带肌蒂骨瓣联合空心加压螺钉治疗青中年的股骨颈骨折。