三种皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效观察

谭宇顺，林明超，姚铿

（江门市新会区中医院骨四科，广东江门529100）

手是人类最为重要的劳动器官，手部皮肤在人体结构、质地、厚度方面与其他部位都有区别，一旦缺损后会存在移植皮肤选择部位有限等困难[1,2]。寻求一种既能够保留患手功能，又使修复后外形良好的方法，一直是手外科关注的热点[3-6]。本研究使用三种皮瓣对手指缺损皮肤进行修复，发现指侧方皮支链皮瓣效果最好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年2月-2017年12月我院以63例手指皮肤缺损患者为研究对象，依据移植皮瓣不同分为指侧方皮支链皮瓣组21例（A 组）、指背皮神经血管皮瓣组21例（B 组）、邻指皮瓣组21例（C 组），缺损范围1.1 cm×1.2 cm～1.4 cm×2.2 cm，排除指间关节与肌腱损伤患者。三组一般资料无明显差异，具有可比性（P＞0.05，表1）。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 三组一般资料对比（例，±s）

表1 三组一般资料对比（例，±s）

组别n 性别年龄（岁）伤指缺损范围（cm）男女拇示中环小长宽A 组21 15 6 33.5±5.8 3 7 6 4 1 1.2～2.1 1.1～1.3 B 组21 16 5 32.7±4.6 2 8 5 5 1 1.3～2.2 1.1～1.4 C 组21 14 7 34.7±6.2 3 6 6 4 2 1.2～2.2 1.2～1.4统计值 0.9730.6421.2450.614 P 值 ＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 手术方法

三组均使用臂丛神经阻滞麻醉，于上臂行气压止血带。将创面彻底清创，边缘修剪整齐后，按照创面的形状、大小等，设计皮瓣并进行取材。

指侧方皮支链皮瓣移植方法：于手指近指节优势血管侧选取设计好的指侧方皮支链皮瓣，以“S”形沿皮瓣筋膜轴线将皮肤、皮下组织切开，并沿真皮下向背侧及掌侧将皮肤掀起，两侧牵开，使指侧方筋膜显露后，将其沿轴线背侧处切开，并将掌侧掀起，使指动脉的分支暴露，于近侧缘将皮瓣切开，找出固有动脉与神经。顺着固有动脉表面及腱周膜与骨膜的表面向远端进行解剖并游离皮瓣与皮瓣的筋膜蒂，于指固有动脉皮支起始部位切断并结扎，筋膜蒂宽保证在8.0～10.0 mm，使蒂部旋转点位于患指中节中部，设计成以指动脉皮支链血管为血供基础的指侧方的筋膜皮瓣。将皮瓣固有神经、血管与受区指固有神经、血管连接，使皮瓣获得足够血供，恢复更好。

指背皮神经血管皮瓣移植方法：按照上述方法对创口进行处理，将拇指背侧皮神经在体表的走行投影作为皮瓣轴线，将拇指指间关节作为旋转点，并在拇指掌指关节的背侧边缘及其近心端设计皮瓣。按照创面具体情况设计皮瓣的形状与尺寸，将蒂部皮肤及皮下组织切取，并向两侧分离；于深筋膜层三角形皮蒂游离，蒂部保留约1.0cm 的筋膜组织。把皮瓣掀起，并向远端游离至指关节水平部位，将创面皮肤切开形成明道，后使用皮瓣覆盖创面，并缝合。

邻指皮瓣移植方法：将患指缺损部位切除，使其长边与手指的纵轴相平行，按照创面尺寸，将皮瓣切下，其宽度比缺损部位略大5.0mm 左右，并保留其基底附着在邻近手指的一侧。首先，将皮下组织切开，但不包括伸肌腱部的腱周组织。切取前臂皮片，并缝至供区与皮桥部位。将皮瓣放于受区，并与创面缝合。注意避免因垂直指纵轴的缝线部位张力过大造成血管危象发生。

术后，各组均给予抗炎、抗血管痉挛等治疗一周。使用石膏将患肢临时固定，并制动。一周后，拆除加压线包，2 周后拆线，3 周后断蒂，开始手指功能康复训练。三组均随访1个月。

1.3 观察指标

以各组术后皮瓣移植成功率、手术时间、感觉功能、外形恢复状况、TAM（total active movement，TAM）评分及并发症为观察指标。感觉功能共分为6个等级：S0，S1，S2，S3，S3+，S4，级别越高代表功能越好。外形评分共10 分：正常或略微萎缩评为8.1～10 分；轻度萎缩评为6.1～8 分；中度萎缩评为3～6分，明显萎缩评为0～2 分。TAM 为国际上推荐的手外科功能评定方法：患指活动在正常范围为优；患指活动范围大于健侧的75%为良；患指活动范围大于健侧50%为可；患指活动范围小于健侧50%为差[3-5]。

1.4 统计学分析

数据资料以SPSS 20.0 统计学软件分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间使用t检验进行对比；等级资料采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料以例数表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法对比，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组皮瓣移植成功率对比

63例皮瓣移植全部成活，三组统计学分析差异有统计学意义（P＞0.05）。

2.2 三组手术时间、感觉功能、外形恢复对比

三组皮瓣手术时间均较短，统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组感觉功能好于B 组，但差异无统计学意义（P＞0.05），A 组好于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组感觉功能恢复好于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组外形恢复差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.3 三组TAM 及并发症对比

术后，对患者随访1年，结果显示三组TAM（功能分级）评分、术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

3 讨论

手指受到外伤后，通常会造成骨、肌腱及关节的暴露，如处理不好，则会使患手出现畸形，严重影响手的功能，同时也影响手部的外观，给患者的生活带来较多障碍。皮瓣移植修复是处理手部外伤的主要方法，其取材部位、移植效果直接关系到患者的生活质量[6-9]。指侧方皮支链皮瓣含有动脉皮支链血管供血结构，皮瓣血液可通过皮瓣蒂内的浅静脉进行回流，不存在深静脉倒灌，静脉压较低，组织压也更接近正常，皮瓣供血循环好，与生理性皮瓣接近[10,11，5]。指背皮神经血管皮瓣其供区来源于患指的背侧，与创面较接近，血管较恒定且位置表浅，切除也方便。在切除过程中不存在主干血管损伤，且术后不出现痛觉过敏、皮肤温度低等不良反应。但是该部位血管纤细，手术过程中容易受到伤害。另外，该部位与损伤处接近，皮瓣适用范围受限，特别是感觉重建的效果不好[1,12]。使用邻指皮瓣对手指皮肤损伤进行修复，具有皮瓣蒂宽、操作简便、皮瓣较耐磨、成活率高、患者较舒适等特点，但是受供区没有感觉，且影响美观，具有一定的使用局限性[13-15]。

表2 三组手术时间、感觉功能、外形恢复对比（±s）

表2 三组手术时间、感觉功能、外形恢复对比（±s）

组别n 手术时间（min） 感觉功能外形评分（分）S3 S3+ 8.1～10 6.1～8 3～6 0～2 A 组21 67.3±5.419219200 B 组21 68.1±5.817418300 C 组21 66.9±4.7101118300统计值0.5425.4730.271 P 值＞0.05＜0.05＞0.05

表3 三组TAM 评价及并发症对比（例）

本研究采用不同的方法对皮肤进行修复，结果发现，三种方法的移植皮瓣全部成活，说明移植方法都是可行的，对患者具有一定的帮助。三种手指皮肤修复方式、手术时间与外观评分并无明显差异，进一步说明，这几种皮肤移植修复方式的可行性与安全性。但是指侧方皮支链皮瓣相对于另外两种皮瓣移植，重建的感觉更好，患者可较好感知冷、热等，这说明指侧方皮支链皮瓣在某方面具有一定优势，可能与更接近生理性皮瓣、皮瓣不存在深静脉倒灌、静脉压较低、组织压也更接近正常、皮瓣供血循环好有关。最后，三组TAM 评分及并发症差异均无统计学意义，充分说明这三种移植方法的可靠性。本研究中，指侧方皮支链皮瓣对皮肤感觉重建较好的观点与其他文献相一致[1,10]，这更充分的说明了，该方法具有的优势，同时本研究对不同的皮瓣移植方法进行了对比，证明了各类移植方法的可行性，为临床研究提供了一定的依据。

综上所述，三种修复手指皮肤损伤方法操作均较简单、外形恢复较好，但指侧方皮支链皮瓣感觉功能恢复更好，适合在临床推广应用。