快速康复理念在创伤性肋骨骨折手术中的应用

王刚 景宝利 宋哲 戚斌 冯尚华 贺静 周劲松

胸部外伤中肋骨骨折较常见，肋骨骨折的数量反应钝性胸伤严重程度，超过3根肋骨骨折患者应住院治疗，连枷胸、移位严重的骨折等则需采取手术治疗[1]。目前严重创伤性肋骨骨折主流的处理方法为手术治疗[2]，而围手术期快速康复已成为手术成功与否的一个评价标准。快速康复理念一经形成，即被广大医护人员所接受。2007年快速康复理念被引入我国，在脊柱骨折、肺癌等领域广泛开展，且均有获得较好的疗效[3-4]。但快速康复理念在创伤性肋骨骨折中的报道较少，本研究将快速康复理念引入创伤性肋骨骨折疗效的评价，现报道如下。

资料与方法

一、 临床资料

选取2017年8月至2018年1月西安市红会医院胸外科收治的创伤性肋骨骨折患者。

1. 纳入和排除标准。纳入标准：连枷胸患者；骨折处错位较大伴疼痛症状严重的患者；多根肋骨骨折合并血气胸的患者及同意手术治疗的患者。排除标准：合并严重颅脑损伤；全身多发伤不能耐受麻醉者；拒绝手术者。

根据纳入和排除标准，共入组64例患者，其中男性44例，女性20例；年龄29～71岁，平均(49.31±10.70)岁；车祸伤30例，高坠伤20例，摔伤6例，其他8例；多发伤47例，单纯肋骨骨折14例。

2. 分组：根据治疗方式不同分为常规治疗组(n=28)和快速康复组(n=36)。

本研究经患者家属同意及医院医学伦理委员会批准。

二、 治疗方式

1. 快速康复组：术前包括健康宣教，住院期间遵医嘱配合治疗，每天雾化吸入治疗2次；术前6 h禁食，术前2 h禁饮，术前2 h饮400 ml碳水化合物，预防性使用抗生素，全身麻醉下双腔气管插管后B超定位肋骨骨折断端并标记。

术中液体保温，操作尽可能避免损伤骨膜及肋间肌肉，纯钛肋骨接骨板固定骨折断端(常州华森：国械注准 20153460217)，骨折较多均需处理时可选择多处小切口，内固定后肋间神经罗哌卡因阻滞，术中需麻醉师配合控制液体量及输液速度，术前合并血气胸的患者术中胸腔镜辅助肋骨定位、探查或修补破损的肺组织、处理肺纤维粘连及肺不张等。

术后包括控制液体量，术后6 h开始雾化吸入治疗，术后8 h鼓励患者咳嗽，采用呼吸功能训练器进行功能锻炼，对术前小便功能正常的患者术后24 h内拔除尿管，术前双下肢运动障碍的患者嘱家属被动辅助锻炼。

2. 常规治疗组：常规术前8 h禁饮食，全身麻醉下常规气管插管，术前根据CT皮肤定位，术前预防性使用抗生素等，术后根据引流量拔除胸腔闭式引流管，术后48 h内镇痛泵止痛等。

三、 评价指标

记录并分析每例患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后第1天视觉模拟法(visual analogue scale，VAS)疼痛指数、拔除胸腔闭式引流管时间、术后第3天最大自主通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)、胃肠道功能恢复时间、术后住院时间、住院费用等情况。

四、 统计方法

结 果

一、 两组患者术前基线资料比较

快速康复组和常规治疗组患者在性别、年龄、肋骨骨折数量、术前MVV等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、 两组患者术中和术后指标比较

所有患者手术治疗成功，住院期间未发生切口感染、肺部感染、肺栓塞等并发症，患者均病情好转后出院或者进一步治疗其他疾病。快速康复组手术切口长度短于常规治疗组，术中出血量少于常规治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组间手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。快速康复组术后第1天VAS评分低于常规治疗组，拔除胸腔闭式引流管时间短于常规治疗组，术后第3天MVV值大于常规治疗组，胃肠道恢复时间短于常规治疗组，平均住院时间短于常规治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组间住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 快速康复组与常规治疗组手术治疗肋骨骨折的临床资料比较

讨 论

胸部外伤中肋骨骨折较常见，有学者报道可达85%。疼痛为肋骨骨折的首要症状，疼痛以及胸廓的不稳定使呼吸浅快和肺泡通气减少，患者呼吸功能较正常明显降低，因此产生肺部感染、肺不张、呼吸困难等并发症。肋骨骨折中尤以连枷胸为著，有研究表明肋骨骨折的数量和患者年龄为肋骨骨折严重程度的指标，6根以上肋骨骨折伤后24 h 内死亡的风险是1根肋骨骨折的3倍[5]；65岁以上、骨折3处以上、既往肺部感染为病死率增加的危险因素。多发肋骨骨折行保守治疗会遗留较多诸如慢性疼痛、胸廓畸形等并发症。大量数据也表明，手术复位内固定对创伤性多发肋骨骨折更具优势[6-7]。手术使骨折断端解剖复位固定、术后疼痛症状改善明显、咳嗽有力、排痰有效、肺部感染和肺不张发生率明显下降。内固定后骨折的断端也不会再有刺破肋间血管及肺组织的危险。多发肋骨骨折受伤后3～7 d内手术效果最佳[8]。快速康复外科旨在通过一系列措施使患者在围手术期尽快恢复的方法[9]，涉及术前、术中及术后三个方面，具体内容较多。

气道管理是加速康复外科的重要环节，贯穿围手术期全过程[10-11]。有报道指出，老年人由于肺储备机能下降，并发症发生率较高，一般为20%～40%，其中50%为肺不张。雾化吸入治疗是围手术期的首选给药方式，尤其对合并气道阻塞性疾病或戒烟时间<8周的患者有更好的疗效，可减少肺不张及肺部感染的发生率、缩短住院时间、降低病死率和减少医疗费用。本研究中，快速康复组的患者围手术期均采用每天2次雾化对症治疗，具有较好的效果，患者排痰更顺利，肺不张等并发症的患者明显较少，对于术前有吸烟病史、存在气道高压如慢阻肺的患者疗效更佳。

超声诊断具有无创性的优点，且操作简便，可行床旁检查。随着超声仪器的升级，在骨骼肌肉系统疾病的诊断价值逐渐显现出来，适应范围不断扩大，在肋骨骨折的诊断中逐渐报道[12]；且诊断率较高，均在90%以上。超声诊断肋骨骨折的敏感度较X线片高，骨折断端错位超过0.5 mm就可以显示[13]。高频超声能在骨折局部精确定位，只要显示肋骨表面的骨皮质是否断裂即达到目的。胸部CT为评估胸部损伤严重程度的首选影像方式。CT三维成像的优势虽然无可替代，但术中多采用侧卧位，而CT检查常为仰卧位，患者体位如有变化，骨折断端的成像结果和皮肤的定位位置会有差异。本研究患者麻醉后，摆好体位，在高频超声定位下可精确骨折断端位置；多处定位准确后，可个性化设计手术切口。本组病例也证实术前超声定位较常规治疗组的手术切口长度短，如患者骨折断端距离较远，单一切口不能完成复位，也可个体化选择多处小切口。

胸腔镜为胸部微创外科的代表性手术，已广泛应用于肺癌、食管癌、 纵隔肿瘤等领域[14-17]， 在胸外伤的诊断及处理中也扮演重要角色[18]。电视胸腔镜手术较传统开胸手术最为明显的优势为创伤小，在肋骨骨折手术中发挥最大作用为可直视下观察胸腔内出血、肺破裂、肺不张等情况，并及时处理，符合微创理念。严重肋骨骨折常损害呼吸功能，用最小的创伤为患者换取最大的收益，符合快速康复理念及损伤控制理念。

无痛病房是通过多种镇痛方法，使患者安全且满意地度过围手术期，尽可能地减少其痛苦。目前提倡多模式镇痛方式，但个体差异较大，不能形成统一的止痛方法[19]。常规口服止痛药如非甾体抗炎药等，老年患者耐受较差。硬膜外置管镇痛可形成潜在的脊髓神经血管损伤及双侧阻滞影响血压和心率改变等严重的并发症[20]。胸椎旁阻滞目前也存在血压下降等报道，且其为单独操作的方式，延长治疗时间。全身镇痛有呼吸抑制及肺不张和肺部感染加重的风险。局部神经阻滞为较好的镇痛方式，为镇痛的基石。因肋骨骨折部分患者胸廓受到破坏，稳定性下降，患者呼吸动度受限，不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻，形成肺实变或肺不张等症状，影响肺功能。本研究术中内固定结束后，快速康复组患者均采用罗哌卡因与生理盐水1∶1配比，行后肋靠近脊柱端，间隙局部神经阻滞，每处约3 ml，结果表明快速康复组术后第1天疼痛评分较常规治疗组低，因疼痛为肋骨骨折患者首要症状且影响呼吸功能，快速康复组术后第3天MVV较常规治疗组大，且该操作在术中进行，不会增加患者清醒时操作所带来的额外刺激。

快速康复理念以患者尽快获得最好的疗效为宗旨，对于多发伤患者损伤更小，避免二次损伤，符合创伤控制理念。肋骨骨折在胸部创伤中的发生率较高，严重肋骨骨折手术的效果逐渐被肯定。快速康复理念运用在创伤性肋骨骨折中能更好、更快地使患者恢复肺部功能，稳定胸廓，降低肺部并发症及病死率，提高生活质量。