机器人辅助微创食管切除术中非计划事件及术后并发症特点

郭旭峰 李斌 张晓彬 杨洋 茅腾 孙益峰 李志刚

近年来，机器人辅助微创食管切除术(robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)逐步在临床中得到越来越广泛地应用。然而，食管癌手术操作常常涉及人体颈、胸、腹三个区域，且手术步骤多、技术要求高，在进行RAMIE操作过程中，发生了术前不能预先判定的意外事情被定义为术中非计划事件，例如胸腔粘连、腹腔粘连、术中出血、气道损伤及神经损伤等。此类术中非计划事件可能会不同程度地影响患者的预后[1]。本文对RAMIE术中非计划事件和术后并发症的防治进行分析，以期尽可能减少术中非计划事件及严重并发症带来的危害。

一、 RAMIE术中非计划事件的类型和处理

1. 术中非计划事件的类型

根据是否因机器人手术操作系统本身机械性故障引起，将非计划事件分为机械因素和非机械因素两方面。再根据术者操作和患者自身来区分，又将非机械因素术中非计划事件分为术者因素和患者因素两类。表1所列为上海市胸科医院单中心RAMIE术中非计划事件常见类型及发生比例，图1为发生率和时间分布图。

表1 RAMIE术中非计划事件常见类型及发生率

注：引自2015年11月至2018年11月上海市胸科医院食管外科346例RAMIE数据报告

图1 RAMIE术中非计划事件发生率时间分布图注：引自2015年11月至2018年11月上海市胸科医院食管外科346例RAMIE数据报告

2. 术中非计划事件的处理

术中非计划事件会不同程度威胁到手术操作的安全，处理不当必然会影响患者的术后康复及远期预后。因此，当术中非计划事件发生时，术者需根据事件原因果断做出相应的补救措施，以期最大限度地减少非计划事件带来的危害。

(1) 中转开放指证：RAMIE必须将保证手术的安全和疗效置于首位。首先，术者因素致术中非计划事件，如术中出血及气道损伤会即时影响手术继续正常进行。若未能及时有效在机器人腔镜操作下成功完成止血和修补气道损伤，为保证患者安全，则应果断中转开胸或开腹完成操作。同时，减瘤或不完全切除的“微创”手术是不可取的。因此，手术过程中若发现腔镜下难以彻底切除肿瘤或淋巴结清扫有困难，也应该及时中转开放手术[2]。表2所列为上海市胸科医院单中心RAMIE中转开胸或(和)开腹常见原因分析。

表2 机器人腔镜中转开胸或(和)开腹常见原因分析

注：引自2015年11月至2018年11月上海市胸科医院食管外科346例RAMIE数据报告

(2) 常见术中非计划事件的处理：表3所列为上海市胸科医院单中心RAMIE术中非计划事件的处理方法。①胸腔和(或)腹腔粘连：术前仔细询问病史，了解既往有无胸腔和腹部手术史、胸膜炎病史等可能引起胸腔或(和)腹腔严重粘连的因素。②穿刺器刺破肺组织：因胸膜腔粘连或者粗暴穿刺引起肺组织破裂，可出现大小不等的肺破口。除外不同程度的出血，需要提醒的是当肺破口较大或者二氧化碳气胸管已接通穿刺器时，可出现因高压二氧化碳气流直接入肺而产生患者不明原因血压骤升。此时，麻醉机监测仪提示二氧化碳压力迅速上升。因此，建议术者在行胸腔穿刺时，首先嘱咐麻醉师暂时脱开气管插管、停止呼吸机供氧，以便肺萎陷。同时，术者穿刺时应轻柔操作，根据刺破壁层胸膜时的落空感继续推进穿刺器。此外，待镜头确认穿刺器已进入胸膜腔且未入肺后，方开始建立二氧化碳气胸。③喉返神经断裂：左侧喉返神经因其在胸腔内走行较长且上纵隔操作空间狭小的解剖特点，更容易出现误伤断裂，提醒术者应谨慎操作。利用机械臂灵活性完成断裂后缝合重建，或可修复损伤神经的功能，但其有效性待长期随访数据佐证。④气管损伤：多出现于能量平台使用不当之时。此外，在清扫左侧喉返神经旁淋巴结时，需要助手持抓钳压迫气管膜部给予暴露，若用力过大可致气管膜部穿孔。此时，应立刻停止二氧化碳气胸，嘱咐麻醉师暂时脱开气管插管、停止呼吸机供氧，保证肺萎陷，迅速缝合穿孔处。⑤术中出血：RAMIE术中易出血部位多见于支气管动脉、主动脉食管营养支、胃左动脉及脾脏。术者应在熟悉解剖层次的基础上谨慎操作，必要时采用钛夹或Hemlock夹闭。若腔镜下止血困难，应果断中转开放。⑥R2切除：术者于术前应对食管原发肿瘤外侵程度及转移淋巴结彻底切除可能性作出准确判断，尽可能避免姑息手术。推荐采用新辅助同步放化疗或者新辅助化疗联合手术提高进展期食管癌的根治性切除率及治疗效果。⑦术中心肺功能障碍：对于患者术前合并哮喘病史、药物过敏史、心律失常及冠心病等，应做好全面评估和应急预案。术中出现心肺功能障碍且经积极处理后呼吸及循环功能仍旧不稳定时，应果断终止手术。

(3) 机械故障与处理：是机器人手术安全的重要组成部分，术中机器人故障通常分为可恢复故障和不可恢复故障。可恢复故障出现时，机械臂上的指示灯变成黄色，同时系统发出报警音，手术室人员可根据屏幕提示解除故障，并继续手术。不可恢复故障出现时，机械臂上的指示灯变成红色，同时系统发出报警音，手术室人员需记下屏幕上的报错代码，以便维修人员能快速及时查到故障所在，然后重启系统。部分不可恢复故障可以通过此方法解决，从而继续手术，但严重故障经多次重启系统仍不能解决时，需撤离机器人手术系统，转传统腔镜手术或开放手术。主操控台上有一个紧急制动按钮，非紧急状况不得随意按动。

二、 RAMIE术后并发症分类和处理

1. RAMIE术后并发症分类

RAMIE术后并发症分类与传统胸腹腔镜微创食管切除术(thoracosopic laparoscopic esopha-gectomy，TLE)相似，以肺部并发症最为多见，其次为消化道并发症。表4所列为上海市胸科医院单中心RAMIE术后并发症分类及发生比例。常见并发症分类如下[3-4]：①肺部并发症：包括肺炎、胸腔积液(需要外科引流)、气胸(需要外科引流)、肺不张黏液堵塞(需要支气管镜检查)、呼吸衰竭(需要再次气管插管)、急性呼吸窘迫综合征及术后胸管漏气(持续10 d以上)等。②消化道并发症：包括吻合口瘘、管状胃坏死、肠梗阻及胃肠道出血(需要输血或者外科干预)等；③心脏并发症：包括心脏骤停(需要心肺复苏)、心肌梗死及心律失常等；④泌尿系统并发症：包括急性肾功能不全(基线肌酐加倍)、急性肾衰竭(需要透析)、尿路感染及尿潴留(需要重新插入导尿管、延迟排尿或用导尿管排尿)；⑤血栓栓塞：包括深静脉血栓形成、肺栓塞、脑中风及外周血栓性静脉炎；

表3 RAMIE术中非计划事件的处理

注：引自2015年11月至2018年11月上海市胸科医院食管外科346例RAMIE数据报告

⑥乳糜胸；⑦喉返神经麻痹；⑧二次手术：原因包括出血、吻合口瘘、乳糜胸及移植物坏死等。

表4 RAMIE术后发生率和病死率

注：引自2015年11月至2018年11月上海市胸科医院食管外科346例RAMIE数据报告

2. RAMIE术后并发症发生率

各中心RAMIE术后并发症发生率受到肿瘤组织学类型、手术方式、消化道重建路径及淋巴结清扫范围等因素差异的影响而不尽相同[5-27](表5)。以亚洲国家食管鳞癌居多，大多数中心采用McKeown术式完成包括双侧喉返神经链旁淋巴结在内的胸腹二野淋巴结清扫为例，术后肺部并发症发生率7.6%～18.5%，吻合口瘘发生率2.7%～14.9%，声带麻痹(vocal cord palsy，VCP)发生率10.1%～26.3%，术后住院时间8～17 d，术后90 d病死率0～2.7%。

然而，文献报道结果多为单中心回顾性研究，不能全面反应RAMIE术后并发症的真实情况。如何进一步客观、准确地评价RAMIE、TLE及传统开放食管癌根治术在术后并发症方面的差异，有待严格的多中心、前瞻性、随机对照研究来证实[28-29]。

3. 术后常见并发症的处理

(1) 肺部并发症：术后肺部常见并发症包括肺炎、胸腔积液需要外科引流、呼吸功能不全需要再次气管插管呼吸机辅助通气等[3,30]。建议RAMIE术后早期下床活动、咳嗽咳痰，加强雾化吸入、拍背咳痰，预防肺炎及肺不张的发生，通过痰培养指导抗生素使用。当患者出现呼吸功能不全时选择加压面罩无创或气管插管呼吸机辅助通气，插管超过48 h且不能成功脱机时，果断行气管切开，方便呼吸道管理和辅助通气。

(2) 吻合口瘘：术后食管、吻合口、管状胃机械闭合缘的缺损定义为吻合口瘘。根据ECCG分级标准，吻合口瘘可分为三个类型[3]：Ⅰ型，局部小缺损，无需改变治疗方法、药物治疗或饮食调整；Ⅱ型，需要介入但非手术治疗的局部缺损，例如放射引导下放置引流、支架置入或打开伤口局部引流；Ⅲ型，需要外科治疗的局部缺损。

(3) 喉返神经麻痹：因清扫喉返神经旁淋巴结出现术后声音嘶哑，经纤维支气管镜直视下证实和评估。根据ECCG分级标准，喉返神经麻痹可分为三个类型[3]：Ⅰ型，无需治疗的短暂性损伤，可以通过改变食物性状减轻进食呛咳；Ⅱ型，需要选择性手术来矫正的损伤；Ⅲ型，因吸入或呼吸问题需要急诊手术干预的损伤。同时，根据损伤的严重程度分为单侧和双侧损伤。若怀疑术中双侧喉返神经损伤，建议术中即行预防性气管切开，防止术后呼吸功能不全及误吸发生。

(4) 乳糜胸：根据ECCG分级标准，乳糜胸可分为三个类型[3]：Ⅰ型，即通过肠内低脂饮食便可控制；Ⅱ型，即需要停止肠内营养，改为全静脉营养；Ⅲ型，即需要放射介入或外科治疗。同时，根据乳糜量的多少分为<1 000 ml/d和≥1 000 ml/d两个程度。